18. Исследование вестибулярного анализатора вращательной пробой.

Вращательная проба

Обследуемого усаживают в кресло Барани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках. Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью У₂ оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. В начале вращения тело человека испытывает положительно ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных полукружных протоках будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби­ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе­мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60^е, если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латераль­ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го­ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль­ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстро затухающий.

Болезнь Меньера- это негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления.

Эпидемиология

На 1 мил. населения приходится 75 случаев болезни Меньера, у женщин в молодом возрасте 20-25 лет, у мужчин в 40-45 лет.

• Этиология неизвестна

• Общие причины: нарушение обмена веществ, в частности водно-солевого, расстройства кроветворения, аллергия, дисфункция эндокринной системы.

• Местные причины:

• а) гиперпродукция эндолимфы сосудистой полоской

• б) нарушение циркуляции эндолимфы по эндолимфатическим протокам

• в) недостаточная резорбция эндолимфы в эндолимфатическом мешке

Патологическая анатомия

• Мешочки преддверия раздуваются, разрыв стенок перепончатого лабиринта (Нейсеровой мембраны). При прогрес-

сировании процесса наблюдаются зарубцевавшиеся разрывы стенок перепончатого лабиринта, затем дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке), подобную картину называют гидрапсом лабиринта (внутрилабиринтный отек, эндолимфатической водянкой).

Теории развития болезни:

• теория ангионевротическая- спазм сосудов глазного дна, кожи. Сосуды внутреннего уха не имеют коллатералей, поэтому при спазме артерий происходит расширение вен, происходит выпот.

• теория Фоулера- стресс приводит к изменению цнс, выброс адреналина, спазм сосудов, повышение проницаемости сосудов.

• синдром позвоночной артерии- возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии , как правило у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника.

• аллергическая теория- аллергические изменения приводят к повышению сосудистой проницаемости.

Клиническая картина

• в результате повышения внутрилабиринтного давления возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей тугоухости, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные нарушения (тошнота, рвота), побледнением кожных покровов, холодным потом .

Головокружение

• Интенсивность головокружений варьирует от легких предвестников до бурной реакции.

• Характеризуется периодичностью приступов, вначале с обратимыми изменениями.

• Длительность приступа от нескольких минут, в тяжелых случаях до 5 часов.

• Частые приступы от несколько раз в неделю до 1-2 раз в месяц, редкие 1-2 раза в год, эпизодические 1 раз в несколько лет.

• Носит центральный характер (т.е системное – ощущение вращения предметов вокруг пациента).

• Сопровождается: - спонтанным нистагмом по перифери-

ческому типу (мелкоразмашистый, горизонтально-ротатор

ный в сторону лучше слышащего уха).

- Нарушение стато-кинетического аппарата по периферическому типу с нарушением равновесия и координации движения; в позе Ромберга отклоняется в сторону медленного компонента нистагма.

Вегетативная симптоматика

• периодически повторяющиеся приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, изменениями деятельности ССС, побледнением кожных покровов, холодным потом и др. вегетативными проявлениями.

• сходна с укачиванием (соливация, гипергидроз, флуктуация АД, диспептические расстройства, возможна полиурия).

• Шум, свет, запахи раздражают больного, усиливают вестибулярные дисфункции.

• В конце приступа больные обычно засыпают, а проснувшись чувствуют до 5-8 ч. слабость, сниженная работоспособность, несколько дней-атаксия.

Снижение слуха

• Носит внезапный характер, сопровождается с шумом.

• В начальной стадии снижение на низкие частоты, т.к страдают страдают рецепторные клетки верхушки улитки.

• Позднее акустический рефлекс страдает по всему частотному диапазону и выпадает на тех частотах где наступает глухота.

• В отличии от евстахеита нет костно-воздушного разрыва и носит восходящий характер.

• Швабах укорочен, С128- отрицательная Рине (по воздуху короче), проба Вебера- направлен в здоровое ухо.

• Тональная аудиограмма- в начале повышение порогов в области низких частот, через 5-10 лет прямолинейный тип с минимальным костно-воздушным интервалом. Через 15-25 лет субтотальная или полная потеря слуха.

• Симптом ФУНГ (это улитковый симптом, раздражение волосковых клеток).

• Проба Люшера даст функциональный эффект-0,4-0,6 дб.

• УЗ в сторону больного уха (как при нарушении звукопроведения).

• Акустический рефлекс сохранен.

Лечение

1) исключить физическую активность.

2) грелка, на шейно-затылочную область накладываются горчичники;

3) внутривенно вводится 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 0,5% раствора новокаина, внутримышечно—2 мл 2,5% раствора пипольфена или 1 мл 2,5% раствора аминазина, подкожно 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или 2 мл 0,2% раствора гидротартрата платифиллина и 1 мл 10% раствора кофеина. 4) 4) 4) сернокислая магнезия , диакарб. Гипотензивная терапия. Последние годы широко используется бетагистин гидрохлорид (бетасерк). При рвоте (нарушение кислотно-щелочного равновесия) 4% р-р бикарбоната натрия №5.

Хирургическое лечение

• тимпанопункция- блокада барабанного сплетения; перерезка мышц среднего уха, хорда тимпании

• декомпрессионные-дренирование эндолимфатического протока;

• деструктивные-деструкция внутреннего уха-широкое окно в области овального окна, а в область круглого окна ложатся кристаллы поваренной соли. По методике Ланга при болезни Меньера в барабанную полость вводят 0,3-0,5 мл гентамицина.

Профессиональный отбор

• Пациенты с болезнью Меньера не должны работать в экстремальных условиях (на подземных, подводных и высотных работах), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмах), при обслуживании любых видов транспорта. Определение степе­ни и характера утраты трудоспособности в связи с ЛОР-заболеваниями.

Ларингоскопия — метод визуального исследования гортани. Выделяют непрямую, прямую, ретроградную ларингоскопию. Данная методика выполняется с целью осмотра гортани при диагностических и лечебных мероприятиях.

Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)

Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств.

Показания к ларингоскопии:

• Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.

• Выявление причины болей в горле или в ухе.

• Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.

• Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.

Подготовка к ларингоскопии

Непрямая ларингоскопия. Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.

Прямая ларингоскопия. Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты:

• Аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам.

• Прием каких-либо медикаментов.

• Нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин).

• Проблемы с сердцем.

• Возможная беременность.

Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.

Непрямая лариногоскопия

Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде в течении 2-3 сек. до 40-45°, протрите салфеткой. Степень нагрева зеркала определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

1. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

1. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе. Слегка подтяните его на себя и книзу.

2. Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена книзу. Доведя его до мягкого неба, поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации. Коррекцию расположения зеркала надо производить до тех пор, пока не отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью, очень тонкими мягкими движениями. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Картина при непрямой лариногоскопии:

В гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани Вы видите снизу и они кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

В гортанном зеркале Вы, прежде всего, видите корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной. Затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового цвета или желтого. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки-истинные голосовые складки. В норме они перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура. Кзади расширение - межчерпаловидное пространство.

Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся морганьевы желудочки.Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани.

При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через неё часто удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.

Ретроградная ларингоскопия проводится у лиц, перенесших трахеостомию. Маленькое носоглоточное зеркало вводят, предварительно подогрев до температуры тела, через трахеостому (инструмент при этом обращен зеркальной поверхностью вверх, по направлению к гортани). Для освещения используют лобный осветитель или рефлектор. При ретроградной Л. виден верхний отдел трахеи, подголосовая полость и нижняя поверхность голосовых связок.

Отосклероз

наследственно предрасположенное заболевание по аутосомно-доминантному типу

В основе заболевания лежит очаговое дистрофическое поражение костной капсулы ушного лабиринта, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия, с последующей патологией нейро-сенсорной патологии.

Этиология- неизвестна

• По данным некоторых авторов определяющую роль играет нарушение метаболизма фтора

Эпидемиология

• Частота – 10-17% популяции. Отосклероз чаще встречается у женщин 20-40 лет. Наиболее частый предрасполагающий фактор отосклероза у женщин беременность, использование гормональных контрацептивов. Риск- работа в условиях шума и вибрации.

Патанатомия

• здоровая кость в очаге поражения замещается сначала молодой губчатой спонгиозной тканью, затем происходит склерозирование ткани.

• Разрастание отосклеротических очагов в сторону лабиринтных окон, так и в глубину улитки. Иногда очаги могут полностью закрывать овальное окно.

• В активной стадии разрастание губчатой ткани, развитие кровеносных сосудов и деминерализация костной ткани.

• В неактивной стадии кровеносные сосуды атрофируются, усиливается минерализация ткани, происходит склерозирование.

Клиника

• Жалобы больных на снижение слуха и шум в ушах. Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха), речь обычно не страдает. Патогномоничный симптом при отосклерозе паракузис Willisii – улучшение слуха в шумной обстановке.

• Постоянный шум в ушах, более тяжелее переносится, чем при других формах тугоухости.

• Возможно системное головокружение.

Отоскопия

1. расширение просвета нсп;

2. снижение чувствительности и легкая ранимость кожи в костном отделе нсп;

3. б\перепонка истончена и через нее просматривается гиперемированный мыс б\полости (признак Шварца)- говорит об активности процесса.

Клинические формы

• Различают клинические формы отосклероза тимпанальная (считают, что внутреннее ухо в процесс не вовлечено, пороги костной проводимости не превышают 20 дб),

• кохлеарная (скалярная- вовлечение в процесс костного лабиринта, пороги костной проводимости превышают 31 дб ),

• смешанная (пороги костной проводимости от 21-до 30 дб).

• В начальных стадиях – поражение звукопроведения (кондуктивная тугоухость).

• Опыты R, F,G – отрицательные.

• На аудиограмме – восходящий тип кривой воздушной проводимости, кривая костной проводимости нормальная. По мере развития заболевания – в процесс вовлекается внутреннее ухо – тугоухость смешанная. Терминальный период отосклероза характеризуется глубокой тугоухостью.

Лечение