19Билет

1. Флюорография как скрининговый метод лучевой диагностики заболеваний органов грудной клетки. Особенности получения рентгеновского изображения. Цифровая флюорография, перспективы ее применения

1. Флюорография- метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании рентгеновского изображения исследуемого объекта со светящегося экрана на фотографическую (флюорографическую) пленку. Различают малоформатную, средне-форматную и крупноформатную флюорографию. Флюорограф представляет собой специальный рентгеновский аппарат, снабженный флюоресцентным экраном, фотокамерой и механизмом автоматического перемещения пленки. Основная задача флюорографии - проведение массовых обследований населения для выявления скрыто протекающих заболеваний - выполняется как в флюорографических кабинетах поликлиник, медсанчастей, противотуберкулезных диспансеров, больниц, так и с помощью передвижных флюорографических установок, смонтированных на специальных транспортных средствах. Достоинства метода: высокая пропускная способность флюорографических кабинетов, относительно небольшая лучевая нагрузка при исследовании легких, возможность хранения флюорограмм, что позволяет сравнивать рентгеновскую картину у одних и тех же лиц в динамике. Флюорографическое исследование проводится дифференцированно, но не реже чем 1 раз в 3 года; при высоком уровне заболеваемости туберкулезом в области (крае, республике) ежегодно. Лица, у к-рых обнаружены изменения в легких и сердце, подлежат вызову и первичному рентгенол. дообследованию. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено на экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т. п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель для плёнки). Существует две распространённые методики цифровой флюорографии. Первая методика, как и обычная флюорография, использует фотографирование изображения на флюоресцентном экране, только вместо рентген-плёнки используется ПЗС-матрица. Вторая методика использует послойное поперечное сканирование грудной клетки веерообразным пучком рентгеновского излучения с детектированием прошедшего излучения линейным детектором (аналогично обычному сканеру для бумажных документов, где линейный детектор перемещается вдоль листа бумаги). Второй способ позволяет использовать гораздо меньшие дозы излучения. Эта уникальная методика позволила не только снизить дозу облучения пациента более чем в 4 раза, но получить качественное изображение на экране монитора компьютера, которое может быть воспроизведено на бумаге с помощью лазерного принтера, а также может архивироваться на магнитно-оптические носители и храниться многие годы

.

2)Симптом диффузного поражения паренхиматозного органа. Патоморфологическая сущность. Диагностические возможности УЗИ, КТ и радионуклидного исследования в дифференциальной диагностике диффузного поражения паренхиматозного органа.

2) На #печени.Точная Ds-ка диффузных пораж основывается на анамнезе,клинич данных,результатах бх исследов+биопсия печени.Лучев методы-вспомогат роль,исключение жировой гепатоз(жир поглощ R излуч хуже,чем остальные мягк тк=>печень на КТ хар-ся низк плотностью).При гепатитах на R-,сонно- и сцинтиграммах определ равномерное увелич печени.На сонно- и сцинтиграммах-небольш неоднородность изображения,умеренно увелич селезенка.Цирроз печени.Печень увелич,края неровные,далее-уменьш и деформация прав доли,увелич селезенки.При сцинтиграфии с коллоидными р-рами повыш радиоактивн селезенки,но в печени концентрация РФП сниж.Очаги понижен накопления РФП в участках разрастания соед тк,повыш накопл в узлах регенерации.Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени:множественные очаги разл эхогенности-пониж и повыш.МРТ и КТ позволяют обнаруж участки регенерации среди цирротических полей.Ветви воротной вены в печени сужены, а сама воротная вена и селезеночная вена расширены,т к цирроз ведет к порт гипертензии.При сонографии и КТ-наличие выпота в брюшн пол.На КТ и ангиографии-варикозно-расширен вены<=порт гипертенз.

3) Лучевая диагностика аденом гипофиза. Рентегнологическая симптоматика. Диагностические возможности КТ и МРТ в выявлении аденом гипофиза.

3)Опухоли гипофиза могут приводить к гормональным нарушениям или проявляться признаками поражения параселлярных структур (# зрительный нерв). Гормональными нарушениями проявляются микроаденомы- менее 1см. макроаденомы- более 1см приводят к поражению образований прилегающих к турецкому седлу. Для выявления микроаденомы лучше проводить искусственное контрастирование-изобрвжение в виде округлых образований с гипоинтенсивным по отношению к контрастированному в-ву гипофиза сигналом. При макроаденомах- участок с гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.

24 билет.

1. ) Искусственное контрастирование в магнитно-резонансной томографии. Контрастирующие агенты

1) Контрастные вещества в МРТ обследовании действуют либо на Т₁, проявляясь как позитивные контрастные вещества, либо на Т₂, проявляясь как негативные контрастные вещества при проведении МРТ с  контрастированием. Позитивные контрастные вещества относятся к группе парамагнетиков. Парамагнетики содержат в качестве активной части ионы с непарными электронами на внешней орбите - Gd³⁺, Mn²⁺, Fe³⁺, Cr³⁺ и т. д. Практическое значение при проведении МРТ с контрастом имеют соли гадолиния (Gd³⁺), так как остальные ионы более токсичны и малорастворимы. Гадолиний относится к редкоземельным элементам из группы лантаноидов. Гадолиний содержит семь непарных электронов, которые преимущественно сокращают время спин-решетчатой релаксации (Т₁). В результате патологический очаг становится ярким при рассмотрении томограммы. Принцип действия контрастных веществ в МРТ диагностике одинаковый, однако есть некоторые фармакологические и фармакокинетические различия. При внутривенном введении контрастные вещества попадают в межклеточное пространство тканей, не задерживаясь в сосудистом русле. Накопление в патологических тканях (кроме ЦНС) зависит от их васкуляризации. Препараты гадолиния в соединении со средними полимерными цепями относительно длительно удерживаются в сосудистом русле и могут применяться для контрастной МР-ангиографии сосудов и головного мозга (МРТ с контрастом). Негативные контрастные вещества содержат в качестве активной части Fe²⁺ или Fe³⁺. По своему действию железо выступает в качестве суперпарамагнетика. Разработаны и активно применяются несколько групп контрастных препаратов: контрастные агенты для перорального применения, контрастирующие желудочно-кишечный тракт, внутривенные контрастные агенты, Внутрисосудистые (накапливающиеся в депо крови) агенты, Опухоль-специфичные препараты, Контрастирующие агенты тропные к структурам гепато-билиарной системы, Контрастирующие агенты тропные к ретикуло-эндотелиальной системе. Средством химического контрастирования является вещество, которое вводится в организм для изменения разности контраста между тканями.  Коэффициент контрастности меняется в зависимости от T1 и T2 тканей. Обычно средством химического контрастирования является комплекс парамагнитного иона металла, каковым является гадолиний (Gd). К сожалению, гадолиний токсичен. Для снижения его токсического эффекта гадолиний входит в состав комплексов с разнообразными органическими комплексными агентами. После введения Gd в ткань, его концентрация сначала растет, а затем, по мере выведения из ткани, начинает падать. Усиление контраста получается в тканях, имеющих более высокую аффинность или васкуляризацию, по сравнению с другими тканями. К примеру, большинство опухолей имеют более высокое поглощение Gd, чем окружающие ткани, вызывая более короткий T1и больший сигнал.

2) Симптом распространенного затемнения. Патоморфологическая сущность. Причины возникновения. Роль рентгенологического исследования и КТ в дифференциальной диагностике обширных уплотнений в легочной ткани

2) Большинство заболев легких сопровожд уплотнением легочной тк, т.е снижен или отсутствием ее воздушности.Уплотненная тк сильнее поглощает R-излуч.На фоне светлого легочного поля появл тень-затемнение.Положение,величина и форма зависят от объема поражения.Если пат процесс захватил все легкое,то на R-грамме затемнено все легочное поле-обширное затемнение легочного поля.Причина:1)закупорка главного бронха,ателектаз легкого(тень однородна,т.к. легкое безвоздушно, уменьшено=>ор-ны средостения смещены в сторону затемнения).2)Воспалит инфильтрация редко распростран на все легкое.Органы средостения при пневмонии остаются на месте,а на фоне затемнения можно уловить просветы бронхов,заполненных воздухом.3)Жидкость,скопившаяся в плевр пол.При большом выпоте затемнение становится обширным и однородным,как при ателектазе,но ор-ны средостения смещены в противопол сторону!

3. Лучевая диагностика периферического рака легкого. Рентгенологическая симптоматика. Диагностические возможности рентгенологичнского исследования и КТ в выявлении периферического рака легкого. Роль скринингового исследования органов грудной клетки в ранней диагностике рака легкого

3) .Периф рак легкого.R-графия,лин том,КТ.тень округлой формы с неровными полициклическими местами нечеткими лучистыми контурами.КТ с контрастн усилением.значит(в 1,5-2 раза) повыш плотности пат участка в легких.Сцинтиграфия.избират аккумуляция радионуклида в опухол узле…..Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется размягчение ткани - некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже - в средней (7%).

Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор, пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов. В связи с этим своевременное выявление периферического рака - в первую очередь прерогатива рентгенологического исследования.

Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми (бугристыми), нечеткими контурами. Важно, однако, подчеркнуть, что общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования.

Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование "лучистого венчика", "шипов" вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста.

Следует обратить внимание на нежный, радиально направленный рисунок "лучистого венчика" при периферическом раке в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых процессов. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ "венчика" должен быть проведен очень тщательно.

Контуры опухоли не только нечеткие, но и волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При анализе рентгенологической картины периферического рака существенное значение имеет симптом многоузловатости, заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат (Б.К. Шаров, 1974).

В редких случаях, когда контуры раковой опухоли могут быть четкими, а не бугристыми, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями представляет значительные трудности.

Интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени. По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения.

Почти у 30 % больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном с несоответствием медленного образования сосудов и интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Это не единственная причина, поскольку наблюдаются очень большие узлы без выраженного распада и значительно меньшего размера - с наличием распада.

Полости распада бывают мелкими, одиночными и множественными. Они имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину - полостная, кавернозная форма рака. В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту (Рис. 1).

Периферический рак может иметь различные размеры, что зависит от сроков выявления новообразования и темпов его роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток.

В последние годы появилось большое число работ, посвященных скорости роста опухоли, при этом для учета ее используют показатель времени удвоения объема (ВУО) новообразования. При периферическом раке этот показатель колеблется, по данным разных авторов, от 20 до 300-400 дней, при доброкачественных опухолях ВУО превышает 500 дней.

Величина ВУО при раке легкого зависит от многих факторов, в том числе и, возможно, в значительной степени от гистологической структуры опухоли и даже степени дифференцировки клеток.

По данным K. Kerr и D. Jamb (1984), ВУО при плоскоклеточном раке составляет в среднем 146 дней, тогда как при аденокарциноме - 72 дня, при мелкоклеточном - только 66 дней, а по некоторым данным даже 29 дней.

Имеется определенная связь скорости роста опухоли и возраста больных: быстрорастущие опухоли чаще отмечаются у лиц более молодого возраста. Среди больных с медленным ростом периферического рака легкого преобладают лица пожилого возраста.

Быстрое увеличение размеров тени узла в легком в большинстве случаев является признаком злокачественности опухоли, в то же время медленное ее увеличение не позволяет исключить рак. Опыт показывает, что у больных периферическим раком, не оперированных по различным причинам, на протяжении многих месяцев можно наблюдать почти стабильную картину без заметного увеличения размеров опухолевого узла или на протяжении нескольких лет - незначительное, постепенное увеличение размеров тени опухоли.

Распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину "дорожки к корню легкого".

Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая - однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.

Симптом "дорожки к корню" для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца (Рис. 2).

Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.

Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так называемые "шипы" либо вовсе не образуются, либо бывают короткими - не более 6 мм (Рис. 3).

При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм (Рис. 4). По данным НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 5-тилетняя выживаемость больных раком легкого, получивших радикальные лечение, составляет при I стадии заболевания 60,5-60,8 % (в зависимости от характера лечения), при II стадии 41,0-52,7% при III стадии 20,5-27,5 % соответственно (В.В. Жарков, В.П. Курчин, П.И. Моисеев, 1999).

Поэтому основной задачей рентгенологического исследования является выявления и диагностика ранних и малых форм рака легкого.

К раннему периферическому раку (согласно TNM классификации злокачественных опухолей) относятся новообразования не более 3 см в наибольшем измерении, без признаков инвазии в плевру и при отсутствии метастазов в лимфоузлах (T1N0M0). Термин "малый рак" уточняет только размеры первичного очага опухоли. Однако, чем меньше размеры новообразования, тем, как правило, меньше вероятность метастазирования. Только у 30% больных начальный рак с самого начала имеет округлую форму. Чаще всего это небольшая, малоинтенсивная тень неправильной, полигональной формы (Рис. 5) с нечеткими или с не совсем четкими контурами. В некоторых случаях тень удлиненной формы напоминает участок фиброза легочной ткани. Первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке

17билет.

1. Основные физиологические механизмы диагностического использования РФП. Примеры радионуклидных исследований в зависимомти от физиологического механизма.

1) Радиофармпрепара́ты,— радиоактивные изотопы или их соединения с различными неорганическими или органическими веществами, предназначенные для медико-биологических исследований, радиоизотопной диагностики и лечения различных заболеваний, главным образом для лучевой терапии злокачественных опухолей. Для диагностических целей применяются радиоизотопы, которые при введении в организм участвуют в исследуемых видах обмена веществ или изучаемой деятельности органов и систем, и при этом могут быть зарегистрированы методами радиометрии. В основе диагностического использования РФП лежат особенности их фармакокинетики, что позволяет получать изображение органа и определять его анатомо-топографические характеристики либо оценивать функциональное состояние органа или системы, не нарушая физических условий его работы. К основным физиологическим и биохимическим механизмам. лежащим в основе методов клинического применения РФП, относятся: метаболическая активность органа иди ткани (например, традиционный метод измерения поглощения радиоактивного йода щитовидной железой); фагоцитоз, являющийся основой сцинтиграфии печени с мечеными коллоидами; локализация в определенном пространстве организма, позволяющая, например, определить объем циркулирующей крови, плазмы, эритроцитов, содержание воды в организме; диффузия, обеспечивающая, в частности, выявление патологии головного мозга, связанной с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, капиллярная блокада, определяющая возможность визуализации капиллярной системы какого-либо органа, например легких; реакция антиген — меченое антитело — универсальный методический подход в визуализации новообразований, воспалительных процессов, мечения форменных элементов крови

2 Лучевая диагностика кист почки. Роль УЗИ, КТ, МРТ и ангиографии в дифференциальной диагностике кистозного поражения почки.

2. киста почки — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно). Киста почки на R- локальное выбухание контура почки. УЗИ-однородно эхогенное образование округлой формы с ровными, четкими контурами, дающие эффект дорсального усиления. КТ, МРТ: округлое образование, содержащее жидкость с тонкой капсулой, не накапливающего контрасного вещества. Поликистоз почек: R-увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек. Экскреторная урография: раздвигание, удлинение, серповилные углубления по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который вцелом приобретает ветвистый вид. УЗИ, КТ, МРТ: визуализация множества округлых образований, содержащих жидкость, замещающих паренхиму

3. Симптом гиперэхогенного образования. Причины его возникновения. Роль ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике гиперэхогенных образований.

3) .Гиперэхогенное образование - участок органа или ткани, имеющее высокую акустическую плотность. Чаще всего гиперэхогенными образованиями являются кости, камни в почках и желчном пузыре, жир При проведении УЗИ на экране аппарата они выглядят более светлыми по сравнению с окружающими тканями. .