31))))

Полости II класса обычно локализуются либо в области контактного пункта (область экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта). Препарирование полостей II класса предусматривает последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препарировании полостей I класса. 1. Раскрытие полости. Для раскрытия полости II класса, как правило, производится иссечение здоровых эмали и дентина, находящихся над полостью. Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами: А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зуба или при возможности обработки полости через кариозную полость в соседнем зубе. В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность.

Чтобы обеспечить прямой доступ к полости II класса, можно произвести раздвигание (сепарацию) зубов. Кроме того, расклинить зубы можно стандартными деревянными клиньями увеличивающихся размеров.

Б. Окклюзионный доступ  При нем производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности. Применение окклюзионного доступа показано, в первую очередь, при обширных кариозных поражениях.

Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря тканей на окклюзионной поверхности и, в первую очередь, - маргинального (краевого) гребня. Маргинальный гребень — эмалевый валик, идущий по краю жевательной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную поверхность, препятствуя проникновению пищи в межзубной промежуток и травмированию деспевою края. Полому основное назначение других видов доступа при полостях II класса -сокращение объема иссекаемых при раскрытии полости тканей и, самое главное, сохранение маргинального гребня. В. Вестибулярный или язычный доступ применяются при наличии па контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при высокой клинической коронке зуба. При лих видах доступа с вестибулярной или язычной поверхности формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости. Полому иногда ли виды доступа называю «техникой горизонтального туннеля».

Г. Десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек, когда контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны десневого края. Д. Туннельный доступ (туннельное препарирование) является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости. Его называют окклюзионно-апроксимальным туннелем. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Туннельное препарирование применяется при небольших кариозных поражениях, локализующихся преимущественно с области экватора или несколько ниже (между контактным пунктом и шейкой зуба). Недостатком этого метода является невозможность визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большой риск вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста.

Техника При окклюзионном доступе раскрытие контактной кариозной полости производят алмазными или твердосплавными борами турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением. На первом этапе рекомендуется использовать шаровидный или грушевидный бор небольшого размера. Им трепанируют эмаль над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня. После того, как бор «проваливается» в кариозную полость, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали. После этого формируют дополнительную площадку на жевательной поверхности и обрабатывают фиссуры.

В некоторых случаях более целесообразно после «проваливания» в кариозную полость не иссекать контактную стенку зуба, а сформировать полость (дополнительную площадку) на жевательной поверхности (рис. 130, в). В результате врач получает хороший обзор и доступ к контактной полости. Контактная стенка зуба иссекается тонким фиссурнмм бором в направлении предполагаемых границ полости на боковых гранях зуба (рис. 130, г). При раскрытии полости туннельным, язычным, вестибулярным или десневым доступом в основном пользуются маленькими шаровидными борами с удлиненным стержнем.

Для удаления тонкого слоя эмали, прилежащей к соседнему зубу, можно использовать ручные инструменты, например, эмалевые ножи.

Доролнительная площадка

 В случаях неглубокой кариозной полости на апроксимальной поверхности необходимо создавать дополнительную площадку на жевательной поверхности с целью лучшей фиксации пломбы и равномерного распределения жевательного давления на зуб. Для этого удаляют эмаль и поверхностный слой дентина — дно дополнительной площадки должно быть расположено ниже эмалево-дентинной границы, а длина ее равняется 1/3—1/4 длины жевательной поверхности зуба, ширина должна соответствовать ширине основной полости. Если ширина полости невелика, ширина площадки может быть меньше, чтобы не истончать стенки полости; длину площадки, как правило, доводят до середины жевательной поверхности.

При больших размерах основной полости фиссуры иссекают и дополнительная площадка занимает больше половины жевательной поверхности. Формирование дополнительной полости небольшой длины способствует быстрому выпадению пломбы. Для эффективного пломбирования угол между основной и дополнительной полостями должен быть прямым. Формирование площадки с острым углом способствует отлому пломбы, а с тупым углом — выпадению пломбы.

2. Профилактическое расширение.

 Обязательным является правило, что боковые стенки полости не должны касаться соседнего зуба (с ним должна контактировать только пломба).Придесневую стенку полости для предупреждения рецидивного кариеса рекомендуется опускать до уровня десны (поддесневая часть зуба является иммунной зоной). Профилактическое расширение контактной полости сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры, и формируется обширная окклюзионная полость ящикообразной формы в соответствии с принципами, описанными выше.

3.Некрэктомия

В целом же этап некрэктомии при полостях II класса выполняется по общим правилам: - полное удаление размягченного и пигментированного дентина; - удаление пораженного дентина производится либо экскаватором, либо шаровидными борами больших размеров; - после удаления деминерализованного дентина рекомендуется иссечь тонкий слой пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба); - допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного, «крепитирующего» дентина; - для определения оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры.

4.Формирование полости

А. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму

Б. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка.

В. Если препарирование проводится в соответствии с методом биологической целесообразности, и дополнительная площадка не формируется, для улучшения фиксации пломбы необходимо сделать ретенционные пункты. Их формируют тонким фиссурным бором в виде вертикальных борозд па боковых стенках полости 

Г. Если после иссечения пораженных фиссур жевательной поверхности размер окклюзионной полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом.

5. Финирование краев эмали. Необходимо лишь отмстить, что финишную обработку придесневой стенки полости более удобно и безопасно проводин» ручными инструментами — триммерами деспевою края, которые снижают риск повреждения десны и эмали соседнею зуба.

32))))

Согласно классификации Блека, различают следующие классы полостей

Класс I. Полости, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью.

Класс II. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров. Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба. Кроме того, препарирование таких полостей, как правило, производится через жевательную (окклюзионную) поверхность. Поэтому полости II класса обычно дополнительно подразделяют на медиально-окклюзионные, дистально-ок-клюзионные и медиально-окклюзионно-дистальные (МОД-полости).

Класс III. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края или угла коронки. Класс IV. Полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки. Класс V. Полости в пришеечной области всех групп зубов. В настоящее время дополнительно выделяют еще один класс полостей. Класс VI. Полости на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов.

Этапы:

1-й этап - раскрытие кариозной полости; заключается в удалении краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость.

2-й этап - расширение кариозной полости; это составная часть некротомии, проводится фиссурными борами среднего и большого размера.

3-й этап - некротомия: окончательное удаление из кариозной полости всех пораженных тканей эмали и дентина до видимо здоровых участков, что определяется с помощью зондирования и проводится шаровидными борами и экскаваторами. Допустимо на дне оставлять тонкий слой пигментированного дентина.

4-й этап - формирование кариозной полости для надежной фиксации пломбы. Проводится обратноконусными и фиссурными борами. При поверхностном и среднем кариесе создают ящикообразную полость с отвесными стенками, острыми углами, плоским дном. Форма полости - треугольная, прямоугольная, крестообразная.

5-й этап - сглаживание краев эмали. При этом по краю полости образуют скос (фальц) под углом 45°, он предохраняет пломбу от смещения под действием жевательного давления; удаляется наружная часть эмалевых призм, не имеющих опоры со стороны дентина.

Формирование кариозной полости и сглаживание краев эмали обеспечивает удержание пломбы и предупреждает рецидивкариес

Принципы:

1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности.

2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба.

3. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций.

4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики.

5. Принцип визуального контроля и удобства работы.

6. Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта.

7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций. Этот принцип предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости.

8. Принцип ретенции и резистентности. Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости. Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям.

9. Принцип биомеханического соответствия. Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость.