2. «Анатомическая табакерка», топография, границы

Анатомическая табакерка ограничена латерально сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца, медиально – сухожилием длинного разгибателя большого пальца. Дно анатомической табакерки образовано ладьевидной костью

В анатомической табакерке от лучевой артерии отходят тыльная запястная ветвь к-я на уровне запястно-пястных суставов под сухожилиями разгибателей пальцев и запястья проходит к локтевому краю кисти, отдавая на уровне промежутков между 2-5 пястными костями тыльные пястные артерии.

Кроме того здесь проходит латеральная подкожная вена руки и конечные ветви латерального кожного нерва предплечья

3. Губовидная гастростомия по Топроверу, хирургические инструменты, этапы операции

Техника- Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1-2 см, формируют конус. Концынитей этих швов не завязывают,а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку жулудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы начиная с первого. В рез-те стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр м циркулярными складками слизистой в виде клапанов препятствующих вытеканию желудочного содержимого, образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза к передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине Края разреза париетальной брюшины зашивают наглухо.

На уровне 2 кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу. Оставшуюся рану зашивают узловыми швами

Третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже.разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления

БИЛЕТ 20

1.Топография матки, кровоснабжение, хирургический доступ

Матка (uterus) состоит из тела и шейки, соединенных перешейком .Часть тела, расположенная выше места впадения маточных труб, называется дном. Щелевидная полость матки сообщается через трубы с полостью брюшины и через шеечный канал — с влагалищем. У шейки различают надвлагалищную и влагалищную части. Влагалище, заходя на шейку матки, образует своды. Брюшина таза покрывает тело матки, спереди покрывая ее шейку и частично влагалище. Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки ,расположенные почти во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки — околоматочную клетчатку, или параметрий. В толще широкой связки заложен пучок гладких мышечных волокон — главные связки матки В основании связки проходят мочеточник и маточная артерия, сопровождаемая венами маточно-влагалищного сплетения с волокнами одноименного нервного сплетения. Продвигаясь к мочевому пузырю, мочеточник вблизи матки подходит под маточную артерию, что делает возможным повреждение одного из элементов при операциях на другом. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы. Матка фиксирована посредством упомянутых связок, элементов тазового дна, кровеносных сосудов и соединительной ткани.

Кровоснабжение матки. Тело матки кровоснабжается маточными артериями, анастомозирующими с яичниковыми и влагалищными артериями. Маточные артерии отходят от внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna, a. hypogastria) и в основании широких связок подходят к матке на уровне внутреннего зева. Яичниковые артерии отходят непосредственно от брюшной аорты (a. renalis) и в составе воронко-тазовой связки достигают ворот яичника. Лимфатический дренаж матки осуществляется через паховые, феморальные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация матки. Тело матки иннервируется маточно-влагалищным сплетением. Иннервация матки обеспечивается главным образом симпатической нервной системой. Парасимпатическая система представлена ветвями сакральных и тазовых нервов.

Хирургический доступ к матке

Разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным. Многими гинекологами чаще применяется продольный разрез, что обусловлено его простотой, возможностью удлинения выше пупка, меньшей травматизацией нервов. Разъединяются прямые мышцы живота (острым путем с меньшей травматизацией), а затем таким же образом пирамидальные мышцы в нижнем углу раны.

Рассекается поперечная фасция брюшины. Тупым и острым путем разъединяется предбрюшинная клетчатка. Вскрытие брюшины производится осторожно во избежание повреждения кишечника.

Как только брюшина вскрыта, края разреза захватываются зажимами, раздвигаются в стороны и фиксируются к салфеткам. Особая осторожность требуется при вскрытии брюшины внизу, чтобы не ранить стенку (верхушку) мочевого пузыря.

Ушивание раны передней брюшной стенки производится после окончания операции, удаления салфеток из брюшной полости. Брюшина ушивается непрерывным швом, который внизу закрепляется петлей Ревердена, ниже соединяются прямые мышцы живота снизу вверх. Швы на мышцах сильно не затягиваются. Апоневроз ушивается отдельными лигатурами. После соединения отдельными швами подкожной клетчатки накладываются швы на кожу.

Основным преимуществом поперечных разрезов считается косметический эффект. Поперечный разрез по Пфанненштилю (надлобковый) получил наибольшее распространение. Его, однако, не рекомендуется использовать при выраженных спаечных процессах органов малого таза и брюшной полости, больших размерах опухолей, гнойно-воспалительных процессах. Поперечный разрез по Пфанненштилю производится по надлобковой кожной складке.

При этом пересекаются большие количества нервов и сосудов, чем при продольном разрезе. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производится гемостаз (лигирование сосудов или коагуляция). Апоневроз рассекается скальпелем и ножницами в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяются в продольном Ушивание брюшной стенки при поперечном разрезе по Пфанненштилю имеет свои особенности.

Брюшина и мышцы ушиваются, как и при продольном разрезе. При ушивании апоневроза важно по углам раны захватить три листка фасций прямой и косых мышц. На кожу обычно накладываются внутрикожный (косметический) шов или отдельные шелковые швы Во многих ситуациях, кроме ранее отмеченных случаев с противопоказаниями, этот разрез обеспечивает достаточный доступ к органам малого таза. При повторных операциях разрез производится по старому рубцу, если нет противопоказаний.

Поперечный интерилиакальный разрез (по Черни). Его преимуществом перед надлобковым разрезом является возможность широкого доступа к органам малого таза. Кожа, подкожная клетчатки и апоневроз рассекаются в поперечном направлении на 5—6 см выше лона. Рассекаются и лигируются нижние надчревные артерии, а также обе прямые мышцы живота. В поперечном направлении вскрывается и брюшина. Ушивание раны производится в обратном порядке. Брюшина ушивается непрерывным швом, прямые мышцы — П-образными, по 4—5 швов с каждой стороны.

Остальные ткани ушиваются, как и при разрезе по Пфанненштилю. Недостатками этого разреза считаются большие повреждения многих сосудов и нервов по сравнению с продольным и поперечным разрезами по Пфанненштилю, а также полное рассечение прямых мышц живота.