Билет 18

1. Топография поджелудочной железы, синтопия, голотопия, хирургический доступ

Голотопия: правое подреберье, надчревная область, левое подреберье

Длина 15-20 см, вертикальный размер 4 см масса-70-80гр

Части поджелудочной:

1)Головка: расположена справа от тела 1 поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями ДПК. Имеет 1)переднюю поверхность покрытую пристеночной брюшиной к к-й выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка,а ниже петли тонкой кишки

2) заднюю поверхность к к-й прилегают правая почечная артерия и вена, холедох и НПВ 3)верхний и нижний края 4)крючковидный отросток

2)Тело- расположено кпереди от поясничного позвонка имеет: 1)Переднюю пов-ть покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки к к-й прилегает задняя стенка желудка 2)Заднюю пов-ть -к ней прилегают аорта, селезеночная и верхняя брыжеечная вена 3)Нижнюю пов-ть к к-й снизу прилегает двенадцатиперстнотощий изгиб 4) Верхний, нижний и передний края

3)Хвост имеет переднюю пов-ть, к которой прилегает дно желудка и заднюю, прилежащую к левой почке ей сосудам и надпочечнику

Протоки pancreas: от хвоста к головке проходит проток поджелудочной к-й соединяясь с желчным или отдельно от него открывается в нисходящую часть ДПК на большом дуоденальном сосочке. Иногда на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный панкреатический проток

Отношение к брюшине и связочный аппарат: Головка и тело покрыты только спереди т.е. ретроперитонеально, хвост расположен между листками селезеночно-почечной связки и лежит интраперитонеально

Желудочно-поджелудочная связка переход брюшины с верхнего края pancreas на заднюю пов-ть тела, кардии и дна желудка, по её краю проходит левая желудочная артерия

Привратниково-желудочная связка –переход брюшины с верхнего края тела pancreas на антральную часть желудка

Кровоснабжение: Головка – передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии( от желудочно-дуоденальной артерии) расположены между головкой panceas и верхней и нисходящей частями ДПК

Тело и хвост – поджелудочные ветви селезеночной артерии

Кровоотток: по одноименным венам впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены

Иннервация: ветви чревного, печеночного, селезеночного, межбрыжеечного и почечного сплетений вступающие в железу по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические волокна и чувствительные волокна от 7-11 грудных элементов спинного мозга и ветви правого вагуса несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна.Предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов

Хирургические доступы к pancreas: Трансабдоминальные и внебрюшинные

Для обнажения хвоста чаще применяют верхнесрединный разрез, к головке и телу ,если одновременно вмешательство на желчных путях, разрезы Федорова, Черни или Рио-Бранко

Исходя из синтопии с органами верхнего этажа брюшной полости следующие доступы:

Через желудочно-ободочную связку – смещение большого сальника кверху и отделение его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией и поперечной ободочной кишкой. При пересечении желудочно-ободочной связки следует опасаться пересечения средней ободочной артерии с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки

Через брыжейку поперечной ободочной кишки – брыжейку поперечной ободочной вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходяшего отдела ДПК до нижнего полюса селезенки. При этом возникает угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости

Через малый сальник (показан при гастроптозе)

Доступ к головке pancreas: дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела ДПК с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки

Люмботомия только при обширном некрозе или при флегмоне забрюшинной клетчатки для дренирования