Стационарного больного

Дата и время поступления ___________________________________________________________

Отделение __________________________________________Палата № ______________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ___________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Пол ______________________

3. Возраст ________________________________ (полных лет; для детей: до 1 года – месяцев, до одного месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________

5. Место работы, профессия или должность ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(группа инвалидности, ИОВ – да, нет подчеркнуть)

6. Кем направлен больной ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (название лечебного учреждения)

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз предварительный _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический___________________________ Дата установления____________ _________________________________________________ ____________________________ _________________________________________________ ____________________________ _________________________________________________ ____________________________

Куратор ______________________________________________

Дата _________________________________________________