Учебная история болезни Сбор анамнеза

Паспортные данные

Ф.И.О. ________________________________________________________________________

Возраст _______________________________________________________________________

Адрес, телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность ________________________________________________________

Жалобы

Что беспокоит, на что жалуется ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________

История болезни (Anamnesis morbi)

Когда началось заболевание (с какого времени считает себя больным) ___________________

Причина (с чем больной связывает свое заболевание) _________________________________

Симптомы (что почувствовал) _____________________________________________________

Как протекало заболевание ________________________________________________________

Когда обратился к врачу __________________________________________________________

Обследовался ли, результаты ______________________________________________________

Где и как лечился ________________________________________________________________

История жизни (Anamnesis vitae)

Где, когда, в какой семье родился, каким по счету, возраст родителей ____________________

________________________________________________________________________________

Образование, начало трудовой деятельности __________________________________________

Жилищно-бытовые условия ________________________________________________________

Проф. вредности __________________________________________________________________

Условия труда (трудовой анамнез) ___________________________________________________

Какие болезни перенес; были ли травмы, операции, контакт с инфекционными больными, больными туберкулезом, венерическими болезнями _____________________________________

__________________________________________________________________________________

Семейный анамнез: состояние здоровья родственников, наследственные заболевания ________

__________________________________________________________________________________

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков) ________

_________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (что из лекарств и пищи не переносит) _______________________

Гинекологический анамнез _________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез. Выяснить:

1. Независимо от характера заболевания

• наличие подобных заболеваний в окружении

• выезжал ли больной за последние 3 недели за пределы региона

• приезжал ли к больному кто-нибудь из других регионов

2. При кишечных инфекциях

• режим питания и водопользования

• где покупаются и как хранятся молочные и мясные продукты

• меню за последние 2 дня

3. При дыхательных инфекциях

• нахождение в густонаселенных и плотно закрытых помещениях

4. При кровяных инфекциях

• медицинские манипуляции с нарушением кожного покрова

5. Наличие насекомых и грызунов

6. При ВИЧ: половые контакты; при бешенстве: укус и ослюнение животными

Объективное обследование (status praesens)

Состояние ________________________________________________________________________

Сознание _________________________________________________________________________

Положение в постели _______________________________________________________________

Конституция ______________________________________________________________________

Кожные покровы, слизистые _________________________________________________________

Высыпания: нет, есть, какие __________________________________________________________

Тургор ____________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка _______________________________________________________________

Лимфатические узлы, пальпация ______________________________________________________

Костно-суставная система ___________________________________________________________

Периферические отеки: есть, нет _____________________________________________________

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: коническая, цилиндрическая, эмфизематозная _____________________

ЧДД _____________________________________________________________________________

Голосовое дрожание _______________________________________________________________

Участие грудной клетки в акте дыхания _______________________________________________

Ритм дыхания: правильный, нет ______________________________________________________

Перкуторно _______________________________________________________________________

Аускультативно ___________________________________________________________________

Органы кровообращения:

Пальпация: верхушечный толчок _____________________________________________________

Пульс _______ударов в мин, характер, наполнение, напряжение ___________________________

АД _______________________________________________________________________________

Границы относительной тупости сердца: правая _________________________________________

левая _________________________________________

верхняя _______________________________________

Аускультация ______________________________________________________________________

Особенности состояния поверхностных вен: есть, нет ____________________________________

Органы пищеварения:

Аппетит: хороший, плохой, отсутствует; отвращение к пище: есть, нет _____________________

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затруднено _______________________

Язык: влажный, сухой, чистый, обложен __________________________ налетом

Зубы, миндалины ___________________________________________________________________

Осмотр живота: форма, участие в дыхании _____________________________________________

Пальпация органов брюшной полости _________________________________________________

Печень, границы ___________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________________

Стул _____________________________________________________________________________

Система мочевыделения

Нарушение мочеиспускания: есть, нет _________________________________________________

Почки пальпируются, не пальпируются ________________________________________________

Симптом Пстернацкого _____________________________________________________________

Нервная система

Слух, зрение, зрачки ________________________________________________________________

Состояние психики _________________________________________________________________

Сон ______________________________________________________________________________

Ориентировка во времени и пространстве ______________________________________________

Болевая чувствительность ___________________________________________________________

Менингеальный синдром ____________________________________________________________

Эндокринная система

Характер оволосения _______________________________________________________________

Жажда: есть, нет ___________________________________________________________________

Тремор пальцев рук, век _____________________________________________________________

Щитовидная железа: увеличена, нет ___________________________________________________

Симптомы: Штельвага _______________________________

Грефе ___________________________________

Мебиуса _________________________________

Вес ____________ кг, рост _______________см.

ЭКГ _____________________________________________________________________________

Лабораторные показатели ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Диагноз приемного отделения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Окончательный диагноз:

• основное заболевание ________________________________________________________

• сопутствующее заболевание __________________________________________________

- осложнения ________________________________________________________________

Подпись ___________________