2. Топография почек, голотопия, скелетотопия, синтопия, хирургический доступ

Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей.

Голотопия: правая почка – в надчревной, пупочной и правой боковой брюшной области; левая – в надчревной и левой боковой брюшной области.

Скелетотопия: уровень Th-12-L-1-2, верхний конец – до уровня XI ребра, нижний – расположен на 3-5 см выше гребешка подвздошной кости. Левая почка пересекается XII ребром посередине, правая – ближе к её верхнему концу

Синтопия почек

♦ Сзади оболочки почек прилегают:

— к поясничной части диафрагмы;

— к квадратной мышце поясницы;

— к поперечной мышце живота;

— к большой поясничной мышце.

♦ К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

♦ Спереди к оболочкам правой почки прилегает:

— правая доля печени;

— нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

— восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

♦ Спереди к оболочкам левой почки прилегает:

— задняя стенка желудка;

— хвост поджелудочной железы;

— селезёнка;

— левый изгиб ободочной кишки;

— пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки — печёночно-почечную (lig. hepatorenal) и ду-оденально-почечную (lig. duodenorenale связки, у левой — селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale).

Строение почки. В почке различают:

• переднюю и заднюю поверхности (fades anterior et posterior),

• верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior)',

• медиальный и латеральный края (margo medialis et lateralis).

Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), открывающуюся в медиально-нижнем направлении, так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т. erector Spinae), и XII ребром.

Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (а. renalis) и почечной лоханки (pelvis renalis).

Оболочки почки

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis) окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем.

• Наружная капсула почки (capsula renalis externa) отделяют околопочечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства

Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (а. renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят:

♦ артерия верхнего сегмента (a. segmenti superioris)',

♦ артерия верхнего переднего сегмента (а. segmenti anterioris superioris)-,

♦ артерия нижнего переднего сегмента (а. segmenti anterioris inferioris);

♦ артерия нижнего сегмента (а. segmenti inferioris).

Кровоотток происходит по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. В левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)].

Иннервация почки

Из почечного сплетения (pl. renalis), образованным малым внутренностным нервом (n. splanchnicus minor), брюшным аортальным сплетением (pl. aorticus abdominalis), ветвями симпатических узлов солнечного сплетения (pl. coeliacus) с волокнами блуждающих нервов (nn. vagi).

Хирургические доступы:

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна—Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна—Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперев-проходя на 3—4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (a. iliaca communis)

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышик. выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечноу направлении на переднюю стенку живота но наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамаиу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока