1/ Как предмет преподавания общественное здоровье и здравоохранение, прежде всего, способствует повышению качества подготовки будущих спе­циалистов — организаторов здравоохранения, врачей; формированию и способности организо­вать высокий уровень медицинского обслуживания, умение четко органи­зовать свою деятельность.

Социальные проблемы медицины интересовали выдающихся ученых древности — таких как Гиппократ, Авиценна, Аристотель, Везалий и дру­гие. В России в развитие социальной медицины крупный вклад внесли М.В.Ломоносов, Н.И.Пирогов, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, Т.А.Захарьин, Д.С.Самойлович, А.П. Доброславин, Ф.Ф.Эрисман.

В конце XIX века на медицинских факультетах многих университетов России (Санкт-Петербург, Москва, Киев, Харьков и др.) читались курсы общественной гигиены, а также курсы медицинской географии и медицинской статистики. Однако эти курсы были эпизодичес­кими, входили часто в состав других дисциплин. Лишь в 1920 г. в Германии в Берлинском университете была образована первая в мире кафедра соци­альной гигиены. Возглавил эту кафедру ее основатель немецкий ученый социал-гигиенист профессор Альфред Гротьян. Так началась история само­стоятельного предмета и науки социальной гигиены. Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали организовываться аналогичные кафедры в других универси­тетах Германии и других стран Европы. Их руководители (А.Фишер, С.Ней­ман, Ф.Принцинг, Э.Ресле и др.) направляли научно-исследовательскую работу кафедр на разработку актуальных проблем общественного здоровья и медицинской статистики.

Становление и расцвет социальной гигиены (так наука называлась в России до 1941 года) в период советской власти связаны с именами круп­ных деятелей советского здравоохранения Н.А.Семашко, З.П.Соловьева. По их инициативе в медицинских институтах стали создаваться кафедры социальной гигиены.

Первая такая кафедра была создана Н.А.Семашко в 1922 г. на меди­цинском факультете I МГУ. В 1923 г. под руководством З.П.Соловьева со­здается кафедра во II МГУ и под руководством профессора А.Ф.Никити­на—в I Ленинградском медицинском институте. До 1929 г. такие кафедры были организованы во всех медицинских институтах.

В 1923 г. был открыт Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. Учеными социал-гигиенистами проводятся важные исследования по изучению санитарно-демографических процессов в России в I половине XX века (А.М.Мерков, С.А.Томилин, П.М.Козлов, С.А.Новосельский, Л.С.Камин­ский и др.), разрабатываются новые методы изучения здоровья населения (П.А.Кувшинников, ГА.Баткис и др.). В 30-е годы издается Г.А.Баткисом учебник для кафедр социальной гигиены всех медицинских институтов.

Во время Великой Отечественной войны кафедры социальной гигиены переименовываются в кафедры «организации здравоохранения». Все вни­мание кафедр в эти годы было сосредоточено на вопросах медико-санитар­ного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, пре­дупреждения вспышек инфекционных заболеваний. В послевоенные годы активизируется работа кафедр по укреплению связи с практическим здра­воохранением. На фоне усиления разработки теоретических проблем здра­воохранения, социологических и демографических исследований, расши­ряются и углубляются исследования в области организации здравоохране­ния, направленные на разработку научно обоснованного планирования здравоохранения, изучения потребности населения в различных видах ме­дицинской помощи; широко развиваются комплексные исследования по изучению причин распространенности различных неинфекционных заболе­ваний, в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных ново­образований, травматизма и др.

Большой вклад в развитие науки и преподавания во второй половине XX века в России внесли: З.Г.Френкель, Б.Я.Смулевич, С.В.Курашов, Н.А.Виноградов, А.Ф.Серенко, С.Я.Фрейдлин, Ю.А.Добровольский, Ю.П.Лисицин, О.П.Щепин и др.

В 2000 г. кафедры переименовываются в кафедры общественного здо­ровья и здравоохранения.

На современном этапе развития отечественного здравоохранения при внедрении в его работу новых экономических механизмов хозяйствования и финансирования здравоохранения, новых правовых взаимоотношений в системе здравоохранения, при переходе к медицинскому страхованию от будущего врача требуется усвоение значительного объема теоретических знаний и практических организационных навыков. Каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовать рабо­ту подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудо­вое законодательство; владеть элементами экономики и управления. Важ­ная роль в выполнении этой задачи принадлежит кафедрам общественного здоровья и здравоохранения, которые представляют и науку, и предмет преподавания в системе высшей медицинской школы.

2/ Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, истори­ческий, экономический, экспериментальный, хронометражных исследова­ний, социологические методы и другие.

Статистический метод - позволяет объективно определить уровень состояния здо­ровья населения, определять эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Исторический метод - позволяет в исследовании проследить состо­яние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.

Экономический метод позволяет установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финан­совой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффек­тивности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны — все это составляет предмет экономи­ческих исследований в области здравоохранения.

Экспериментальный метод включает в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и мето­дов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.

Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указан­ных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совер­шенствования, то статистическим методом изучается заболеваемость насе­ления, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анали­зируется уровень ее в разные периоды, ее динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.

В исследовании могут использоваться методы хронометражных исследований (хронометрия работы медицинских работников, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).

Также используются социологические методы (метод-ин­тервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.

3/ Факторы риска — потенциально опасные для здоровья факторы, поведенческого, биологического, генетического, экологического, со­циального характера, окружающей и производственной среды, по­вышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, виру­сы, недостаток или избыток каких— либо микроэлементов и т.д.) факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для нормальной жизнедеятельности организма.

При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:

1. Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых и т.д.)

2. Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасполо­женность к наследственным заболеваниям и т.д.).

3. Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных при­родно-климатических факторов и т.д.).

4. Организационные или медицинские факторы (обеспеченность на­селения медицинской помощью, качество медицинской помощи, доступ­ность медико-социальной помощи и т.д.).

Академик РАМН Ю.П.Лисицын приводит следующую группировку и уровни влияния обуславливающие здоровье факторов риска.

Вместе с тем, разделение факторов на те или иные группы весьма услов­но, так как население подвергается комплексному воздействию множества факторов, кроме того, факторы, влияющие на здоровье, взаимодействуют друг с другом, меняются во времени и в пространстве, что необходимо учи­тывать при проведении комплексных медико-социальных исследований.

Таблица 1.1 Группировка обуславливающих здоровье факторов риска

Сфера влияния факторов на здоровье	Группы факторов риска	Удельный вес (в %) факторов риска
	Курение, употребление алкоголя, несбалансирован­ное питание. Стрессовые ситуации (дистрессы). Вредные условия труда. Гиподинамия. Плохие материально-бытовые условия. Потребление наркотиков, злоупотребление лекар­ствами. Непрочность семей, одиночество. Низкий культурный и образовательный уровень. Высокий уровень урбанизации	49-53
Генетика, биология человека	Предрасположенность к наследственным болезням. Предрасположенность к так называемым дегенера­тивным болезням (наследственное предрасположе­ние к заболеваниям)	18-22
Внешняя среда	Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воздуха. Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воды. Загрязнение почвы. Резкие смены атмосферных явлений. Повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения	17-20
Здраво­охранение	Неэффективность профилактических мероприятий. Низкое качество медицинской помощи. Несвоевременность медицинской помощи	8-10

4/ Независимо от типа медико-социальных исследований их целесообразно проводить в определенной последовательности в соответствии с исторически сложившимися этапами, которые, в свою очередь, со-» стоят из отдельных операций.

Принято различать следующие этапы:

I Организационный (подготовительный) этап.

II Этап сбора медико-социальной информации.

3. Обработка информации.

4. Анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

V Разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и оценка эффективности.

Организационный (подготовительный) этап

Подготовка исследования начинается с составления программы. Программа — это остов, общий кон чур исследования. Она включает в себя формулировку темы, цели исследования, определение объекта, объема и единицы наблюдения, изложение задач, уточнение понятий, формулировку гипотез, описание методов и техники сбора первичной информации, порядка проведения пробного исследования. Кроме того, в подготовительный период составляется программа разработки дан­ных и программа анализа полученных результатов.

Уже в самом начале следует определить, на решение какой пробле­мы и на получение какого результата ориентируется данное исследо­вание, т. е. сформулировать его цель.

Цель определяет преимущественную ориентацию исследования: (прикладную или теоретическую), от которой зависит вся логика его проведения. Как правило, цель медико-социального исследования носит не только теоретический (познавательный), но и практический г (прикладной) характер. Целью медико-социальных исследований может быть изучение различных сторон здоровья населения, деятельно­сти системы здравоохранения и т. д. Цель должна быть сформулиро­вана четко и недвусмысленно. Она должна быть ясной не только автору, но и представителям других специальностей и профессий. Название темы должно соответствовать цели исследования. Тема обычно формулируется одним предложением. Для раскрытия постав­ленной цели необходимо определить задачи исследования. Задачи формулируются в соответствии с целью исследования и могут быть разделены на основные и неосновные. Основных задач обычно быва­ет несколько (3-6), и они полностью соответствуют цели исследова­ния. Неосновные — ставятся для подготовки будущих исследований, решения методических вопросов, проверки побочных гипотез, не свя­занных непосредственно с данной проблемой, и т. д.

Одним из важных моментов подготовительного этапа является уточнение понятий и используемых терминов. Это связано с тем, что весьма часто исследователи и обследуемые вкладывают различные со­держания в одно и то же понятие. Чтобы избежать этого, необходимо заранее ясно определить смысловое содержание терминов. При этом следует учесть, что если не уточнено их содержание, то затрудняется и правильное формулирование задач и вопросов исследования. В слу­чае, если в литературе и среди организаторов исследования нет еди­ного толкования используемых терминов и понятий, необходимо ус­ловиться, как следует трактовать их в данном случае.

Так, например, еще несколько лет назад под понятием «детская смертность» понимали смертность детей до 1 года, в настоящее время под этим термином понимают смертность детей в возрасте от 0 до 15 лет, а смертность детей до 1 года получила название «младенче­ская смертность».

Следующей операцией подготовительного этапа является форму­лировка гипотез, которые дают направление исследованию. Гипоте­зу следует формулировать ясно, лаконично. Важное требование, предъявляемое к гипотезам, — возможность проверить их в процессе исследования. Четкая формулировка гипотез уже сама по себе содер­жит подсказку о способе или методе их проверки. Большое значение имеют гипотезы и при анализе данных. Результаты исследования могут подтверждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы.

До начала сбора материала следует определить объект и единицу наблюдения.

Под объектом медико-социального исследования понимают ста­тистическую совокупность, состоящую из относительно однородных отдельных предметов или явлений (единиц наблюдения), взятых вме­сте в известных границах времени и пространства. Единица наблюде­ния (счетная единица) — составная часть, первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащи­ми изучению и регистрации.

Так, например, при изучении младенческой смертности объектом исследования являются все дети, умершие в возрасте до 1 года в та­ком-то году на такой-то территории. Единицей наблюдения будет один ребенок, умерший в возрасте до 1 года на такой-то территории в та­ком-то году.

Важное место на этапе подготовки принадлежит выбору метода формирования статистической совокупности, т. е. методу отбора еди­ниц наблюдения, а также методу сбора статистической информации о единице наблюдения (см. далее).

На подготовительном этапе составляется и тиражируется стати­стическая карта (анкета), куда в.период сбора материала будет за­носиться вся информация (см. далее).

Разработка организационного плана — следующий важный элемент подготовки исследования. Если программа исследования — своего рода стратегический элемент подготовки исследования, воплощаю­щий намерения и усилия исследования, направленные на познание явления, решение социальной проблемы, то тактика исследователя, конкретные шаги и приемы, применяемые им в ходе анализа, излага­ются в рабочем плане—приложении к программе. Рабочий план вклю­чает в себя: порядок подбора, подготовки, обучения и работы непосредственных исполнителей во время исследования; оценочную величину расходов, сроков и затрат времени на исследование; коли­чество, объем, форму и сроки размножения анкет для исследования; время, место проведения исследования, форму опроса; сроки, харак­тер подготовки к обработке и обработку собранной информации; организационные аспекты исследования—распределение ответствен­ных за отдельные этапы исследования, анализ информации, подго­товку отчета и др. В рабочем плане предусматриваются также мероп­риятия, обеспечивающие тщательную проверку всех документов, с помощью которых собирается информация. Ее цель состоит в устра­нении некоторых ошибок, допущенных при заполнении документов. Еще одним важным моментом при подготовке исследования явля­ется составление программы обработки полученных данных. Она в большей степени зависит от программы исследования, т. е. от его за­дач, от числа вопросов, их вида, от формы ответов и т. п. В программе определяется, каким способом будет производиться обработка — ручным или машинным. Машинная обработка более точна, быстра и

эффективна. Ручная обработка используется, главным образом, то­гда, когда объем совокупности невелик.

Еще при составлении программы исследо$ания разрабатывают ма­кеты пшблиц, в которые затем вносят обобщенные результаты исследо­вания. В таблицах обычно предусматриваются комбинации нескольких основных показателей и графы для исчисления относительных величин, представляющих собой особую ценность для анализа (см. далее).

Важное место в подготовительный период занимает пробное иссле­дование (пилотаж), задачей которого является проверка качества и апробирования анкеты, определение правильности методики сбора и организации исследования. Наиболее удачным представляется такое пробное исследование, которое повторяет в уменьшенном масштабе основное, т. е. дает возможность проверить все предстоящие этапы работы, после каждого пробного исследования обязателен анализ полученных данных. В зависимости от результатов анализа получен­ных при пилотаже данных производится дополнительная оценка того, насколько правильно сформулированы вопросы в анкете, нет ли сре­ди них лишних, какие новые вопросы нужно включить, какие вопро­сы следует поставить в открытой форме, а какие — в закрытой, как должны быть сформулированы ответы на закрытые вопросы, как сле­дует усовершенствовать методику и организацию исследования. Сле­дует отметить, что пробный опрос является не только важным, но и необходимым моментом исследования, т. е. от него во многом зави­сит успех всего исследования как только будут учтены все замечания и рекомендации, вытекающие из него, можно с уверенностью присту­пить к проведению основного исследования.

Опыт показывает, что подготовительный этап занимает около 60 % всего времени исследования. Но хорошая подготовка является глаз­ным условием успеха каждого исследования.

5/ Фактор — это причина какого-либо процесса или явления, опре­деляющая его характер или отдельные черты. В медико-социальных исследованиях используются различные классификации факторов в зависимости от признака, положенного в основу их группировки (со­циально-экономические, социально-биологические, природно-клима­тические, медицинские и др.). В зависимости от полноты охвата фак­ториальных и результативных признаков можно выделить четыре типа медико-социальных исследований:

• изучение влияния одного фактора на один результативный при­знак (влияние продолжительности естественного вскармливания на массу тела);

• изучение влияния комплекса факторов на один результативный признак (влияние условий жизни детей на индекс здоровья);

- изучение влияния одного фактора на комплекс результативных признаков (влияние продолжительности естественного вскармлива­ния на физическое развитие);

— изучение влияния комплекса факторов на комплекс результативных показателей (влияние условий жизни на физическое развитие).

Независимо от типа медико-социальных исследований их целесообразно проводить в определенной последовательности в соответствии с исторически сложившимися этапами, которые, в свою очередь, со-» стоят из отдельных операций.

Принято различать следующие этапы:

I Организационный (подготовительный) этап.

II Этап сбора медико-социальной информации.

3. Обработка информации.

4. Анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

V Разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и оценка эффективности.

6/ СМ.5

МЕТОДЫ ОТБОРА:

Методы сбора статистической информации/ Методика составления анкеты медико-социального исследования общественного здоровья

Методика составления макетов таблиц

Методы отбора единиц наблюдения. на первом этапе медико-социального ис­следования необходимо определить, какими методами будет осуще­ствляться отбор единиц наблюдения.

В зависимости от степени охвата исследования принято различать сплошное и несплошное статистическое наблюдение. Сплошным назы­вается такое медико-социальное исследование, при котором изучают­ся все единицы наблюдения объекта исследования (вся генеральная совокупность). При несплощном исследовании—изучается лишь часть объекта. Например, при изучении здоровья детей какого-то города при сплошном исследовании изучается здоровье всех детей, а при не сплошном — лишь детей, проживающих в таком-то районе. Несплошное наблюдение бывает нескольких видов:

• монографическое описание;

• метод основного массива;

• выборочное исследование.

Монографическое исследование — тщательное, глубокое изучение одного человека, одного учреждения, одного села и т. д. Монографи­ческое исследование иногда приводят перед основным с целью разра­ботки программы, изучения различных организационных вопросов. Оно нередко проводится на одной и той же единице наблюдения с оп­ределенными временными интервалами. При этом создаются опти­мальные условия для изучения динамики факторнальных и результа­тивных признаков.

Метод основного массива охватывает большую часть единиц изу­чаемого объекта наблюдения. Этот метод иногда называют несовер­шенным сплошным. Например, при изучении здоровья детей, родите­ли которых работают на текстильных предприятиях, для анализа следует отобрать только крупные комбинаты, исключив мелкие объек­ты. С организационных позиций значительно легче провести иссле­дование на нескольких крупных объектах, чем на сотне мелких.

Выборочный метод позволяет распространить результаты, получен­ные на части единиц наблюдения, на всю совокупность (объект наблю­дения). Естественно и понятно стремление каждого исследователя выя­вить закономерности, т^ е. получить надежные устойчивые результаты, которые можно бы было уверенно с заданной точностью перенести на всю генеральную совокупность с наименьшей затратой сил и времени, т. е. на возможно меньшем числе наблюдений. Для этого выборка дол­жна быть репрезентативной (представительной). Репрезентативность — это соответствие данных выборки всей генеральной совокупности. Мерой репрезентативности является разность между средними (или от­носительными) величинами в выборочной и генеральной совокупнос­ти. Для расчета необходимого числа наблюдений в выборочном иссле­довании используются специальные формулы, которые основываются на теории вероятности и носят вероятностный характер. Однако реше­ние вопроса об оптимальном объеме выборки в комплексных медико-социальных исследованиях затруднено тем обстоятельством, что в них изучается комплекс показателей здоровья различных групп людей и комплекс факторов, на них воздействующий, т. е. множество учетных признаков исследуемых совокупностей. Поэтому в комплексных меди­ко-социальных исследованиях можно использовать уже заранее рассчи­танное примерное необходимое число наблюдений, в зависи­мости от желаемой точности и уверенности в результатах исследований.

Репрезентативность выборки зависит не только от ее численности, но и от способа формирования выборочной совокупности, т. е. от спо­соба отбора единиц наблюдения.

В зависимости от правил формирования выборки разделяются:

Случайная выборка формируется путем отбора единиц наблюде­ния наугад. Нередко случайный отбор упорядочивается различны­ми методами. Так, в медико-социальных исследованиях часто ис­пользуют первую букву фамилии, частоту которой ? генеральной совокупности можно легко установить для каждого населенного пункта, региона страны. Иногда применяются специально разрабо­танные методики на компьютере.

Механическая выборка формируется с помощью механического (арифметического) подхода к отбору единиц наблюдения. Например, при необходимости отбора 20 % от всей генеральной совокупности можно отобрать каждый 5-й случай. Во многих случаях для отбора используются номера медицинских и других документов, день посту­пления в стационар и т. п.

Типическая (типологическая) выборка — это выборка, при фор­мировании которой генеральная совокупность предварительно раз­бивается на типы с последующим отбором единиц наблюдения из каж­дой типической группы. При этом число единиц наблюдения можно отобрать пропорционально численности типической группы (пропор­циональный типологический отбор) и не пропорционально, т. е. от­бирая разное число наблюдений из каждой группы (непропорциональ­ный типологический отбор). Так, например, предварительно можно разделить исследуемую группу по возрасту, полу, профессии, образо­ванию, отобрать из каждой подгруппы необходимое число единиц наблюдения. При изучении заболеваемости можно выделить несколько классов болезней из лиц, подлежащих изучению.

Серийная выборка формируется с помощью отбора не отдельных единиц наблюдения, а целых групп, серий, или гнезд, в состав кото­рых входят организованные определенным образом единицы наблю­дения. Так, могут быть взяты территориальные образования (дерев­ни, районы), отдельные учреждения (больницы, детские сады и т. д.) и т. п. Отбор серий осуществляется с помощью случайной или механи­ческой выборки. Внутри каждой серии изучаются все единицы наблю­дения.

Метод многоступенчатого отбора. По количеству этапов различа­ют одноступенчатый, двухступенчатый, трехступенчатый отбор и т. п. Так, например, на первом этапе по краткой программе обследуются все рабочие и служащие завода. Из всей совокупности работающих выбирают отдельную группу (женщины), которые обследуются по более полной программе; часть этой группы (женщины имеющие де­тей) исследуются по подробной программе, а отдельные лица (жен­щины, имеющие ребенка с врожденным порокам развития) — по осо­бенно детальной программе (монографическое исследование).

Способы отбора на отдельных этапах исследований могут быть раз­личными, например, на первом этапе—случайный отбор, на втором — механический и т. п.

Метод направленного отбора. Использование принципа направлен­ного отбора позволяет выявить влияние неизвестных факторов при устранении влияния известных. Например, при изучении влияния ста­жа работающего на травматизм отбираются рабочие одной профес­сии, одного возраста, одного образовательного уровня.

Когортный метод. Под когортой в демографии понимают сово­купность людей, переживших одно и то же демографическое явление в течение одного и того же года. Иными словами, статистическую со­вокупность при этом методе составляют относительно однородные группы лиц, объединенные наступлением определенного демографи­ческого признака в один и тот же интервал времени. Например, при изучении вопросов, связанных с проблемой рождаемости, формиру­ют совокупность (когорту) по признаку единого срока рождения — исследование рождаемости по поколениям, или по признаку единого срока вступления в брак — исследование рождаемости по продолжи­тельности семейной жизни.

Метод «копи-пара», или способ уравновешивания групп (метод пар­ных сочетаний). В основе его лежит подбор для каждой единицы на­блюдения исследуемой группы «копи-пары» по одному или несколь­ким признакам. Например, известно, что на уровень младенческой смертности влияют такие факторы, как масса тела и пол ребенка. При использовании данного метода для каждого случая смерти ребенка из альтернативной совокупности благополучных случаев отбирается «копи-пара» по массе и полу. Этот способ отбора целесообразно при­менять для изучения редких явлений.

Это далеко не все методы выборочных исследований. Методоло­гия проведения выборочных исследований постоянно развивается и приспосабливается к решению конкретных задач сегодняшнего дня.

Методика составления анкеты медико-социального исследования общественного здоровья

Анкеты медико-социального исследования должны носить ориен­тированный характер, обеспечивать надежность, достоверность и реп­резентативность регистрируемых в них данных. В ходе разработки анкет и программ интервью необходимо соблюдать следующие пра­вила: пригодность анкеты для сбора, обработки и извлечения из нее необходимой информации; возможность пересмотра анкеты (без на­рушения системы кодов) с целью устранения неудачных вопросов и внесения соответствующих коррективов; объяснение целей и задач про­водимого исследования; четкая формулировка вопросов, исключаю­щая необходимость различных дополнительных разъяснений; фик­сированный характер большинства вопросов. Соблюдение этих требований при разработке анкеты связано с учетом специфики раз­личных типов вопросов.

Все вопросы, используемые в анкете, можно условно разделить на несколько основных групп: по содержанию (вопросы о фактах, пове­дении, действии, о мотивах, оценках, мнении и личности опрашивае­мого); по форме (открытые, закрытые, прямые и косвенные); по функ­ции (основные, контрольные, фильтрующие).

На основании вопросов в зависимости от их содержания можно получить объективные сведения об опрашиваемом (респонденте), уз­нать его мнение по изучаемому вопросу, намерения и т. д. К этой группе вопросов следует, прежде всего, отнести вопросы, которые образуют социально-демографический блок вопросов: пол, возраст, образова­ние, место жительства, семейное положение и т. д.

Правильная формулировка вопроса тесно связана с учетом возмож­ностей опрашиваемого, вопросы не должны предъявлять непосильных требований к нему. В них нельзя также включать трудные и непонят­ные слова, число вопросов в анкете следует ограничивать. Как показы­вает опыт, после 30 минут опроса внимание респондента снижается.

Следует остановиться на значении понятий: открытые и закрытые, а также прямые и косвенные вопросы. Открытый, или свободный, во­прос не предусматривает каких-либо подсказок возможных вариан­тов ответов. Ответ на него может быть дан в любой форме и объеме. Для этой цели в анкете обычно оставляют свободное место для записи ответа. Ответы на открытые вопросы требуют определенного на­пряжения со стороны отвечающего, что значительно повышает за­траты времени на опрос. Примером открытого вопроса может слу­жить вопрос о профессии и занимаемой должности: «Ваша основная врачебная специальность», «Занимаемая должность». В приведенном примере «открытость» вопросов связана с чисто техническими труд­ностями, поскольку приводить в анкете подробные списки всех вра­чебных должностей и специальностей нецелесообразно из-за значительного увеличения объема анкеты и неудобства использования их при ответах и обработке. Другим наиболее распространенным при­мером открытого вопроса является вопрос о дополнительных поже­ланиях и предложениях: «Что, по Вашему мнению, следует сделать для улучшения работы поликлиники?», «Какие, по Вашему мнению, не­обходимо решить вопросы для улучшения работы врача и повыше­ния культуры и качества медицинской помощи?».

Открытые вопросы применяются также при пробных исследова­ниях, для выяснения возможных вариантов ответов.

Закрытыми вопросами называются такие, которые в своей форму­лировке содержат варианты возможных ответов. Например, опраши­ваемому предлагают выбрать одну из оценок (удовлетворительно, не­удовлетворительно), выразив тем самым свое мнение о событии или явлении, которому посвящен вопрос: «Как Вы оцениваете работу по­ликлиники в целом?».

При составлении открытых вопросов необходимо, чтобы все воз­можные варианты ответов были исчерпаны, при этом первыми дол­жны идти наименее вероятные варианты ответов: перечни положи­тельных и отрицательных вариантов ответов должны быть равной длины; варианты ответов должны быть выдержаны на одном уровне

конкретности.

Закрытые вопросы можно разделить на две группы: альтернативные и вопросы-наборы. Альтернативным вопросом называется такой за­крытый вопрос, ответ на который должен быть дан однозначно: «Во всех случаях заболевания Вы обращаетесь к врачу? Да, нет».

Вопросом-набором называется такой вопрос, при ответе на кото­рый респондент может выбрать одну или несколько подсказок, кото­рые не исключают, а дополняют друг друга: «Если в случае Вашего заболевания Вы не всегда обращаетесь к врачу, то что являляется при­чиной этого? (подчеркните один или несколько вариантов ответов): Долгое ожидание приема врача — 1; Занятость по дому и на работе — 2; Далеко до поликлиники — 3; Неудобное время приема — 4; Сами знаете, чем болеете — 5; Вас не удовлетворяет врач по причине его невнимательности — 6; Не удовлетворены лечением — 7; Надежда на то, что болезнь «сама» пройдет — 8; Затрудняюсь ответить — 9.

Опрашиваемый может при ответе на данный вопрос указать как один из вариантов ответов, так и некоторый набор.

Закрытые варианты вопросов предпочтительнее формулировать для выявления различных фактов, отношений. Однако заранее предлагаемый набор ответов освобождает отвечающего от самостоятель­ной работы над возможными вариантами ответов.

Открытые вопросы не очень удобны для машинной обработки. При составлении анкет нередко используется и промежуточная форма воп­роса — полузакрытая, когда после перечня вариантов ответов остав­ляется свободное место для записи, позволяющее опрашиваемому вы­сказать и другую точку зрения, например, на вопрос: «Что, по Вашему мнению, необходимо сделать для улучшения Вашего здоровья?» мож­но дать следующие варианты ответов: Улучшить жилищные условия — 1; Улучшить качество питания — 2; Увеличить свободное время, вклю­чая время на отдых, — 3; Улучшить качества медицинского обслужи­вания — 4; Улучшить условия труда — 5; Избавиться от вредных при­вычек — 6; Другие мероприятия (вписать какие) — 7.

Опыт показывает, что большинство респондентов ограничиваются предложенными вариантами ответов. Умелый подбор и сочетание всех типов вопросов — открытых, закрытых и полузакрытых — позволя­ют в значительной степени увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации.

Вопрос, который нацелен на получение прямой, непосредственной информации, называется прямым. Он формулируется в личной фор­ме: «Знаете ли Вы ...», «Что Вы думаете о ...» и т. д. Если же нет уве­ренности в том, что опрашиваемый по какому-либо из вопросов за­хочет дать прямо определенную информацию, то ставится косвенный вопрос. Чаще косвенные вопросы формулируются в безличной или полубезличной форме: «Некоторые люди считают, что ... А как Вы думаете?».

Вопросы подразделяются в зависимости от выполняемых функций на вводные, основные, контрольные и вопросы-фильтры.

Вводные вопросы предназначаются для естественного и непринуж­денного подключения опрашиваемого к исследуемым проблемам. Это требование особенно необходимо при использовании анкеты, когда человек остается наедине с листом бумаги.

Контрольные вопросы используются для проверки искренности, до­стоверности и непротиворечивости ответов. Обычно в анкете основ­ные и контрольные вопросы располагаются так, чтобы опрашивае­мый не смог уловить между ними какой-либо прямой связи. В качестве контрольных чаще всего используются косвенные и открытые вопро­сы. Следует помнить, что социологическую информацию дают лишь основные вопросы, Сопоставление ответов, полученных на основные

вопросы, с ответами на контрольные, повышает достоверность ин­формации. В функции контрольного вопроса не входит получение какой-либо дополнительной информации.

Роль вопросов-фильтров состоит в разграничении респондентов на знающих и не знающих исследуемый предмет. Они используются при изучении проблем, не относящихся к компетенции всей исследуемой совокупности. Ответы на фильтрующие вопросы используются при проверке качества заполнения анкеты. Ошибки или недобросовест­ность при заполнении анкеты повышают долю вариантов ответов на фильтрующие вопросы.

Повышению достоверности ответов способствует соблюдение и ряда других методических требований. Отвечающему должна быть дана возможность уклониться от ответа. Для этого следует пред­усмотреть, например, такой вариант ответа, как «затрудняюсь отве­тить» и т. д. Вопросы не должны содержать в своей формулировке явных и неявных подсказок.

Качество опроса и его результаты в значительной степени зависят от того, соблюдены ли основные требования по конструированию анкеты, графическому оформлению. Основные правила построения анкеты:

1. В анкету необходимо включать только наиболее значимые воп­росы, ответы на которые помогут получить информацию, необходи­мую для решения основных задач исследования, которую нельзя по­лучить другим путем, не проводя анкетного опроса.

2. Формулировка вопросов и все слова в них должны быть по­нятны респонденту и соответствовать его уровню знаний и образо­вания.

3. В анкете не должно содержаться вопросов, вызывающих нежела­ние ответить на них. Следует стремиться к тому, чтобы все вопросы вызывали положительную реакцию опрашиваемого и его желание дать полную и истинную информацию.

4. Организация и последовательность вопросов должна быть под­чинена получению самой необходимой информации для достижения цели и решения задач, поставленных в исследовании.

Композиция анкеты характеризуется следующей последовательно­стью смысловых разделов: вводная часть, основная часть, социально-демографическая часть («паспортичка»).

Вводная часть анкеты представляет собой не что иное, как «обра­щение к опрашиваемому», в котором указывается, какая организация или научное учреждение проводит анкетный опрос. В простой и яс­ной форме объясняется цель опроса и каким образом в дальнейшем будут использованы его результаты, гарантируется анонимность от­ветов, дается четкое изложение правил и техники заполнения анкеты, способа ее возврата. Назначение вводной части состоит в том, чтобы максимально расположить к себе опрашиваемого, заинтересовать его темой опроса и побудить в нем желание участвовать в проводимом исследовании.

Основная часть анкеты включает в себя собственно вопросы, в последовательности которых постепенно раскрывается содержание изучаемой темы. Эта часть анкеты является и самой большой по объе­му и самой сложной по содержанию. Главная цель начальной трети вопросов основной части анкеты заключается в том, чтобы заинте­ресовать опрашиваемого, расположить его к сотрудничеству и спо­собствовать его постепенному и полному включению в процесс ра­боты с анкетой. Обычно по содержанию таковыми являются вопросы, нацеленные на получение какой-то фактической, событийной инфор­мации. Вторая часть основной части содержит, как правило, наибо­лее трудные вопросы, направленные чаще всего на выяснение уста­новок, мнений, оценок индивида, т. е. той информации, которая имеет прямое отношение к основной теме исследования. Заключительная треть текста основной части анкеты должна включать в себя наибо­лее интимные и различного рода контрольные вопросы, цель кото­рых углубить и уточнить ту информацию, которая получена в отве­тах на предьщущие вопросы. Практика показывает, что большинство опрашиваемых преодолевает свою подозрительность при ответах на слишком «щекотливые» для них вопросы, когда они ставятся в ко­нец анкеты. Когда опрашиваемым уже проделана значительная часть работы по заполнению анкеты, он психологически становится готов довести дело до конца и ответить даже на те вопросы, которые, быть может, ранее его смущали.

В социально-демографической части анкеты («паспортичке») со­держатся вопросы, касающиеся объективного положения и статуса оп­рашиваемого (пол, возраст, семейное положение, профессия и т. д.). Как правило, они лаконичны, понятны, не требуют от опрашиваемого особого напряжения. Основная цель этой части анкеты заключается в том, что она позволяет, во-первых, проверить надежность собранных данных с точки зрения их репрезентативности и, во-вторых, сделать более качественным итоговый анализ результатов исследования.

Методика составления макетов таблиц

Уже на первом этапе статистического исследования необходимо составить макеты таблиц, которые в дальнейшем будут заполняться.

Таблицы могут быть представлены в разных вариантах. Это мо­жет быть набор не связанных друг с другом отпечатанных таблиц, иногда таблицы сводятся в один альбом.

В таблицах, как в грамматических предложениях, различают под­лежащее, т. е. главное, о чем говорится в таблице, и сказуемое, т. е. то, что характеризует подлежащее. Подлежащее — это основной признак изучаемого явления, оно обычно располагается слева по горизонталь­ным строкам таблицы. Сказуемое — признаки, характеризующие подлежащее, — располагается обычно сверху — столбцы или вертикальные графы таблицы.

При составлении таблиц должны соблюдаться определенные тре­бования:

• таблица должна иметь четкое, краткое заглавие, отражающее суть таблицы;

• таблица должна иметь единую последовательную порядковую нумерацию;

• оформление таблицы заканчивается итогами по графам и строкам;

• в таблице не должно быть пустых клеток (если нет признака, ставится прочерк).

Различают следующие виды таблиц: простые, групповые и комби­национные (сложные).

Простой называется таблица, в которой представлена итоговая сводка данных лишь по одному признаку.

В групповой таблице подлежащее характеризуется несколькими ска­зуемыми, но признаки, характеризующие подлежащее, не связаны меж­ду собой.

7/ Методы сбора статистической информации

На первом этапе исследования, необходимо определить какими ме­тодами будет осуществляться сбор статистической информации.

Основным методическим требованием при постановке медико-со­циальных исследований является их проведение в определенных об­щественных группах населения, объединенных каким-либо общим социальным или возрастно-биологическим признаком. Программа каждого исследования должна включать два раздела:

1. характеристику состояния здоровья по всем возможным или не­которым показателям;

2. характеристику условий и образа жизни изучаемой группы. Информацию о состоянии здоровья можно получить из трех ис­точников:

• данные официальной статистики государственных учреждений и организаций;

• выкопировка данных из первичной медицинской документации;

• непосредственное наблюдение (осмотр).

Для получения информации об условиях и образе жизни использу­ются методики, имеющие много общего с социологическими работа­ми. Однако использование социологических методик требует разра­ботки специфических приемов, характерных для медико-социальных исследований.

Основные сведения об условиях и образе жизни могут быть полу­чены следующими способами:

• анкетирование (заочный опрос);

• интервьюирование (очный опрос);

—комбинация этих методов (анкета — интервью);

• метод наблюдения;

• экспедиционно-монографический метод (с параллельным изу­чением местных особенностей типичного объекта);

• бюджетный метод и т. д.

Здесь перечислены далеко не все методы сбора социологической информации. Причем каждый из перечисленных методов имеет мно­го различных модификаций; так, например, интервью может быть ин­дивидуальным и групповым, глубоким клиническим, коллегиальным и т. д.; метод наблюдения — гласным и негласным, полным и непол­ным, индивидуальным и коллективным и т. д.

Наиболее часто в медико-социальных исследованиях используются методы анкетирования, интервью и комбинация. В основе этих мето­дов лежит опрос. Опрос — это метод сбора первичной информации, основанный на непосредственном (интервью) или опосредованном (анкета) взаимодействии исследователя и опрашиваемого (респонден­та). В зависимости от цели, задач и объекта исследования опрос мо­жет выступать в качестве основного или вспомогательного метода социального познания. Но и в том и в другом случае данные, полу­ченные в ходе опроса, должны быть проверены, подтверждены, допол­нены данными, полученными при помощи других методов. Опрос и фиксация ответов должны проводиться по заранее подготовленному перечню вопросов, содержащихся в анкете.

8/

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948 году сформулировала, что «здоровье является состоянием полного физиче­ского, духовного и социального благополучия, а не только отсутст­вием болезней и физических дефектов». ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым «обладание наивысшим достижимым уровнем здо­ровья является одним из основных прав каждого человека». Принято вы­делять 4 уровня изучения здоровья:

1-й уровень — здоровье отдельного человека.

2-й уровень — здоровье малых или этнических групп — групповое здо­ровье.

3-й уровень — здоровье населения, т.е. людей, проживающих на кон­кретной административно-территориальной единице (область, город, рай­он и т.д.).

4-й уровень — общественное здоровье — здоровье общества, населе­ния страны, континента, мира, популяции в целом

Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, истори­ческий, экономический, экспериментальный, хронометражных исследова­ний, социологические методы и другие.

Статистический метод - позволяет объективно определить уровень состояния здо­ровья населения, определять эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Исторический метод - позволяет в исследовании проследить состо­яние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.

Экономический метод позволяет установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финан­совой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффек­тивности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны — все это составляет предмет экономи­ческих исследований в области здравоохранения.

Экспериментальный метод включает в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и мето­дов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.

Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указан­ных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совер­шенствования, то статистическим методом изучается заболеваемость насе­ления, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анали­зируется уровень ее в разные периоды, ее динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.

В исследовании могут использоваться методы хронометражных исследований (хронометрия работы медицинских работников, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).

Также используются социологические методы (метод-ин­тервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.

9/ Слово демография происходит от греческих слов demos — народ и grapho — писать, изображать. Отсюда, демография — это наука о населении. В круг проблем демографии входит изучение терри­ториального размещения населения, тенденций и процессов, проис­ходящих в населении в связи с социально-экономическими условиями жизни, быта, традициями, экологическими, медицинскими, правовыми и другими факторами. Под населением (народонаселением) понимается совокупность людей, объединенных общностью проживания в пределах той или иной страны или части ее территории (области, края, района, города), группы стран, всего мира.

На стыке общей демографии (преимущественно экономической) и медицины выделилась смежная научная область — медицинская де­мография, изучающая взаимосвязь воспроизводства населения с со­циально-гигиеническими факторами и разрабатывающая на этой ос­нове медико-социальные меры, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшения здоровья населения.

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:

1. статика населения;

2. динамика населения.

Статика населения – это численный состав населения на опреде­ленный (критический) момент времени. Состав населения изучается ряду основных признаков: пол, возраст, социальные группы, про­фессия и занятие, семейное положение, национальность, язык, культурный уровень, грамотность, образование, место жительства, геогра­фическое размещение, плотность населения и т. д.

Динамика населения, т. е. движение и изменение количества населе­ния. Изменение численности населения может происходить из-за его Механического движения — под влиянием миграционных процессов.

Также численный состав населения меняется в результате есте­ственного движения — рождаемости и смертности. Основными показателями естественного движения населения являют­ся: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточ­няющими показателями: плодовитость, материнская смертность, дет­ская смертность, перинатальная смертность, структура смертности по причинам и др.

1. Статика населения

Основным, наиболее достоверным источником сведений о числен­ном составе населения служат регулярно проводимые в нашей стране переписи.

Одна из первых известных попыток учета населения была проведе­на в Китае в 238 г. до н. э. Аналогичные сведения относительно Пале­стины неоднократно встречаются в Ветхом Завете. Первая перепись, отвечающая научным принципам учета населения (однодневная и поименная), была проведена в Бельгии в 1846 г.

На Руси в основном проводился похозяйственный учет населения (по «домам», по «дворам», по «сохам») в целях рационального нало­гообложения. С 1718 по 1860 г. в России прошло десять «ревизий», «сколько у кого в которой деревне душ мужеского пола».

Первая всеобщая перепись населения России была проведена в 1897 г.

Основными особенностями современных переписей являются их всеобщность, единая для всего населения программа, поименность (но при дальнейшей обработке данные обезличиваются), непосредствен­ное получение сведений (по самоопределению респондента, без предъявления документов), личный опрос счетчиками каждого взрос­лого у него на дому (в месте фактического проживания), строгое соблюдение тайны переписи.

Перепись обычно проводится в зимнее время, в середине недели, т. е. в период наименьшей миграции населения. В 1989 г. Моментом переписи была избрана полночь с 11 на 12 января. Все сведения соби­рались за 8 дней, но по состоянию на момент переписи.

Если в момент проведения переписи человек по какой-либо причи­не отсутствовал в месте постоянного проживания, то он переписывался заочно, как временно отсутствующий (в месте, где он пребывал в мо­мент переписи, его переписывали как временно проживающего с вы­дачей соответствующей справки). Аналогично переписывались лица, находившиеся в момент переписи в пути (в поезде, самолете и т. д.).

Наряду со сплошным учетом населения, проводимым в период пе­реписей, осуществляются выборочные социально-демографические обследования, которые позволяют проследить изменения в составе населения страны в межпереписной период, получить необходимые данные для перспективного планирования экономического и соци­ального развития. Выборочные социально-демографические обсле­дования проводятся по широкой программе и являются ценным ис­точником информации для изучения состояния здоровья населения и планирования различных служб здравоохранения.

Данные об общей численности населения обычно приводятся по наличному населению, а сведения, характеризующие возрастно-половой состав, — по постоянному населению. Кроме того, рассчитывает­ся средняя численность населения.

К наличному населению относятся лица, находящиеся на момент переписи на данной территории, включая временно проживающих. К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Среднего­довая численность населения рассчитывается как среднее арифмети­ческое из численности на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок и используется при расчетах показате­лей воспроизводства населения.

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше определяется возрастной тип населения. По возрастному составу различают прогрессивный, регрессивный и стационар­ный типы населения.

Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Регрессивным типом принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения.

Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше. Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрес­сивный тип угрожает нации вымиранием.

Возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудо­способного населения, и брать его за основу в определении типа воз­растного состава вряд ли целесообразно. Поэтому многие ученые пред­лагают определять уровень демографической «старости» населения по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше. Считается, что если среди населения более 12 % лиц в возрасте 60 лет и старше, то это демографически старый тип населения.

Показатели, характеризующие статику населения, имеют важное значение в практическом здравоохранении.

Они необходимы для:

• расчета показателей естественного движения населения;

• планирования всей системы здравоохранения;

• расчета потребности в амбулаторно-поликлинической и стаци­онарной помощи, как общей, так и специализированной;

- определения необходимого количества средств, выделяемых бюджетом на здравоохранение;

- расчета количественных показателей, характеризующих деятель­ность органов и учреждений здравоохранения;

• организации противоэпидемической работы.

Не говоря уже обо всей системе здравоохранения, каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение должно иметь четкое представ­ление о численности и составе населения в районе своей деятельности. Численность, возрастно-половой состав населения лежат в основе организации участковой службы, анализа ее деятельности.

В России в конце столетия проживало 145,7 млн. человек (здесь и далее приводятся предварительные данные за 1999 г.). Среди жителей страны преобладают городские жители - 73,0 % (табл. 1), соответ­ственно сельские жители составили всего 23,0 %. Женское население преобладает над мужским — 53,1 % против 46,9 %. Причем если в воз­расте до 5 лет мальчики составляют 52,2 %, то к периоду 30-34 года удельный вес мужчин и женщин сравнивается, в возрасте 50 лет и стар­ше женщины составляют 61,9 %, а в возрасте 70 лет и старше на долю мужчин приходится всего 26,8 %. Таким образом, больший удельный вес женщин в структуре населения страны обусловлен в основном жен­щинами старших возрастных групп. С возрастом удельный вес женщин в структуре населения увеличивается, а мужчин, наоборот, снижается.

К концу столетия в России сложился регрессивный тип народона­селения — доля детей составила лишь 19,8 %, а лиц в возрасте 50 и старше — 27,4 %, что говорит о вымирании населения страны.. Это подтверждают и другие методики оценки — так доля лиц в возрасте 60 лет и старше в Российской Федерации составила 17,6 %, доля лиц старше трудоспособного возраста — 30,6 %.

10/ Также численный состав населения меняется в результате есте­ственного движения — рождаемости и смертности. Основными показателями естественного движения населения являют­ся: рождаемость, смертность, естественный прирост населения. Кроме того, основные показатели естественного движения дополняются уточ­няющими показателями: плодовитость, материнская смертность, дет­ская смертность, перинатальная смертность, структура смертности по причинам и др.