2. Анафилактический шок (сосудистый)

Определение

Анафилактический шок – это генерализованная реакция гиперчувствительности немедленного типа (РГНТ), связанна повышенным синтезом иммуноглобулина Е

Этиология

Лекарственные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых (пчел, ос и шершней), редкие причины (пищевые продукты, физические нагрузки и латекс). В некоторых случаях причину установить не удается.

Лекарственная аллергия – самая частая причина развития анафилактического шока. Многие лекарства могут вызвать аллергические реакции и в том числе анафилактический шок, но самые опасные в этом отношении препараты – антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и тетрациклины), реже такую реакцию вызывают витамин B1, амидопирин, анальгин, новокаин, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, средства, применяющиеся для анестезии, ферментные препараты, вакцины и сыворотки. Частота случаев: 1-2 на 1 миллион жителей в год. Чаще реакция возникает у человека с проявлением аллергии в анамнезе, поэтому важнейшая мера профилактики этого осложнения является учет аллергической настроенности. Людям, имеющим любые проявления аллергии применять выше перечисленные препараты не желательно. Ни в коем случае нельзя назначать пациенту повторно препарат, который когда-либо в прошлом вызвал у него аллергические реакции. Нужно помнить, что есть определенные факторы риска развития анафилактического лекарственного шока. К ним относятся аллергические заболевания у кровных родственников, наличие хронических очагов инфекции, заболеваний печени, почек и эндокринных органов.

Лекарственный анафилактический шок обычно возникает через несколько минут, или даже секунд после введения препарата (при введении препарата через рот шок возникает, как правило, позже). Сравнительно редко встречается поздняя реакция: через 1-8 ч после приема лекарства. Летальность от лекарственного шока доходит до 50%

Анафилактический шок от укуса перепончатокрылых насекомых возникает при повторных укусах и достаточно укусов 1-2 насекомых. Этот вариант анафилактического шока чаще возникает у молодых мужчин до 20 лет и течет очень быстро.

Анафилактический шок на пищевые аллергены чаще всего возникает при употреблении орехов, рыбы, яичного белка, коровьего молока и ракообразных. Нужно опасаться развитие этого типа шока у детей первого года жизни при переводе на искусственное вскармливание коровьим молоком. Симптомы этого варианта анафилактического шока развиваются обычно в течение часа после употребления продукта. Следует также помнить о том, что при наличии у человека сенсибилизации к куриному белку шок может возникнуть после введения некоторых вакцин, которые получают с использованием куриных эмбрионов.

В последние годы стала отмечаться аллергия к латексу, который используется при производстве некоторых резиновых изделий, применяемых в медицине и быту. Повышение частоты аллергических реакций на латекс связывают с усилением его аллергенных свойств из-за изменения технологии изготовления изделий.

Развитие шока на физическую нагрузку, как и анафилактический шок не ясного происхождения можно связать с скрытой чувствительность к каким-либо пищевым продуктам или лекарствам, а физические упражнения, или что-то другое, явилось лишь разрешающим фактором

Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном, ни доза, ни способ попадания аллергена большой роли не играют, просто большая доза препарата увеличивает тяжесть и длительность течения шока.

Патогенез

В основе расстройства гемодинамики лежит не столько нарушение центрального механизма кровообращения, сколько изменения в системе периферической микроциркуляции.

При быстром увеличении иммуноглобулина Е в крови в зоне микрососудов накапливается большое количество активных биогенных аминов (гистамин и др.), которые являются вазодилататорами. Происходит паралич венозных сосудов и их расширение, что приводит к накоплению (депонированию) венозной крови во внутренних органах (в основном органы брюшной полости), уменьшению её возврата, уменьшению артериальной крови, падению АД, что и лежит в основе развития шока.

Главной задачей является застать проявление шока в начальной фазе, которую называют предвестниками шока.

Начальный период длиться от нескольких минут до 2 часов и характеризуется гиперемией кожных покровов, зудом, чиханием, першением в горле, насморком, головокружением, головной болью, гипотензией, тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в органах брюшной полости. Появляется легкое возбуждение, беспокойство и тревога, зрачки сужаются, кожные покровы бледнеют, иногда наблюдается симптом «белого пятна».

Затем развивается клинической картиной шока.

Нарастает слабость, появляется звон и шумом в голове, нарастает беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, снижаются слух, зрение и появляется тремор. Кожные покровы покрываются липким холодным потом. Часто отмечаются циркуляторные нарушения с учащением сердцебиения, болями в сердце, аритмией, понижением АД. Местно наблюдается крапивница, отек Квинке, конъюнктивит, стоматит. На этом фоне возможно развитие легочного синдрома (приступ бронхиальной астмы), желудочно-кишечного синдрома (тошнота и рвота, вздутие живота, отек языка, боли внизу живота, понос с примесью крови в кале, резкие боли в животе) и почечного синдрома (позывы к мочеиспусканию, полиурия) Очень часто все эти синдромы текут одновременно.

Форма течения шока и степень его выраженности различно и варьирует во многих пределах от легкого проявления, до, тяжелого с летальным исходом.

Варианты начала:

• кожный вариант - нарастанием кожного зуда, покраснение и сыпь;

• церебральный вариант - нарастание головной боли, появление тошноты, гиперестезии, парестезии, вплоть до угнетения сознания;

• астматический вариант с доминирующим удушьем и развитием асфиксии;

• кардиогенный вариант - развитие картины острого миокардита и инфаркта;

• геморрагический вариант - развитие геморрагического синдрома:

Лечение.

Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энергичной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния анафилаксии, нормализацию гемодинамического равновесия, снятие аллергической контрактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллергических осложнений. Медицинская помощь больному, находящемуся в состоянии анафилактического шока, должна производиться четко, быстро, в правильной последовательности.

Прежде всего, необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. Выше места инъекции (ужаления), если позволяет локализация, нужно положить жгут. Место попадания аллергена нужно обколоть адреналином в количестве 0,3-0,5 миллилитра и для предотвращения дальнейшего всасывания аллергена приложить к нему лед. Дополнительно ввести в другое место внутримышечно 0,3-0,5 миллилитра адреналина.

Не теряя времени, уложить больного в такое положение, которое предотвратит западение языка и аспирацию рвотными массами, тепло укрыть, обложить грелками и обеспечить поступление к больному свежего воздуха, или дать кислород.

Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического шока являются адреналин, норадреналин и их производные (Мезатон). Их вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно. Не рекомендуется введение в одно место 1 мл и более адреналина, так как, обладая большим сосудосуживающим действием, он тормозит собственное всасывание; лучше вводить его дробно по 0,3—0,5 миллилитра в разные участки тела каждые 10-15 минут до выведения больного из шокового состояния. Дополнительно как средство борьбы с сосудистым коллапсом рекомендуется ввести 2 миллилитра Кордиамина или Кофеина. Если состояние больного не улучшается, то внутривенно струйно, очень медленно нужно ввести 0,5—1 миллилитр адреналина в 20 миллилитрах 40% раствора глюкозы или 0,85% раствора NaCl (Норадреналина, Мезатона). Общая доза адреналина не должна превышать 2 миллилитра.

Если вышеперечисленными мероприятиями не удается добиться нормализации АД, то необходимо поставить капельницу: в 300 миллилитров 5% раствора глюкозы добавляют 1—2 миллилитр раствора норадреналина (Мезатон) и 90—120 мг Преднизолона. При отеке легких дозы глюкокортикоидных препаратов следует увеличить. Для коррекции сердечной недостаточности в капельницу вводят 1 миллилитр сердечных гликозидов (Строфантин, Коргликон).

Антигистаминные препараты не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни и их лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, для снятия или предотвращения кожных проявлений.

Кортикостероидные препараты рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать тяжесть и длительность реакции невозможно, то следует проводить введение глюкокортикоидных препаратов в любом периоде. В остром периоде 30— 60 мг Преднизолона или 125 мг Гидрокортизона вводят подкожно, в тяжелых случаях внутривенно струйно с 10 мл 40% раствора глюкозы или 0,85% раствора NaCl или в капельнице. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции. В дальнейшем для предотвращения РГЗТ и предупреждения аллергических осложнений рекомендуется применять Преднизолон внутрь на протяжении 4—6 суток с постепенным снижением дозы по 1/4— 1/2 таблетки в сутки.

Для купирования явлений бронхоспазма дополнительно к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 10 миллилитров Эуфиллина. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо (по жизненным показаниям) произвести трахеотомию.

При судорожном синдроме с сильным возбуждением рекомендуется ввести внутривенно 1—2 мл Дроперидола.

При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести внутримышечно 1 мл. ЕД. Пенициллиназы. При анафилактическом шоке от Бициллина пенициллиназу вводят в течение 3 суток.

При отеке легких нужно ввести внутривенно 0,5 миллилитра Строфантина с 10 миллилитрами раствора глюкозы и 10 миллилитрами раствора Эуфиллина и большие дозы Преднизолона (Дексаметазона). Больному придают полусидящее положение, ноги опустить. Можно поочередно накладывать на конечности жгуты.

В последнее время широко применяется лечение больных в состоянии анафилактического шока с выраженными гемодинамическими расстройствами введением больших количеств жидкости и плазмозаменителей. Вводят сначала 0,85% раствор NaCl в количестве до 1000 мл. Если не последует ответной реакции организма на это введение, целесообразно в дальнейшем использовать плазмозаменители. Рекомендуется человеческая нативная плазма или Реополиклюкин (Желатиноль). Количество вводимых жидкостей и плазмозаменителей определяется величиной АД. Однако этот метод лечения анафилактического шока необходимо иметь в резерве, так как порой именно он является методом выбора после применения всего противошокового комплекса.

Все больные в состоянии анафилактического шока подлежат немедленной госпитализации, так как купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5—7 суток после острой реакции.

Гиповолемический шок