2В. Острая вич-инфекция с вторичными заболеваниями

В 10-15% случаев острой ВИЧ-инфекции на фоне снижения уровня СД-4 лимфоцитов и развивающегося иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, генерализованный герпес и другие). Клинические проявления этих болезней, выражены слабо, кратковременны и хорошо поддаются лечению, но могут быть тяжёлые случаи с летальным исходом.

Продолжительность 2 стадии ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, но обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия), которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клиническое проявление острой ВИЧ-инфекции может течь постоянно или рецидивами. Чем тяжелее протекала 2 стадия, особенно, если она сопровождалась вторичными инфекциями, тем большая вероятность быстрого прогрессирования болезни. Неблагоприятным считается прогноз, если длительность течения острого периода ВИЧ-инфекции менее 14 дней.

Больной считается находящимся в начальной стадии болезни в течение 1 года после появления признаков острой инфекции или бессимптомного носительства. У большинства больных пациентов стадия 2 стадия ВИЧ-инфекции переходит в 3 (латентную), но у некоторых, может, минуя её, сразу переходить в 4 стадию.

Стадия 3. (латентная стадия)

Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счёт модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СД-4 лимфоцитов. В крови пациента обнаруживаются антитела к вирусам, а скорость размножения вирусов замедляется.

Единственным клиническим проявлением этой стадии является увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия), но, и оно может отсутствовать.

В эту стадию у больных можно наблюдать генерализованную лимфоаденопатию, при которой отмечается увеличение не менее 2х узлов в 2х не связанных между собой группах. Узлы до 1 сантиметра в диаметре, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью и кожа над ними не меняет цвет. Однако увеличение узлов может не отмечаться, или не соответствовать своим критериям.

Длительность 3-й стадии может варьировать от 2-3 до 20 и более лет. В эту стадию закономерно отмечается постепенное снижение СД-4 лимфоцитов, в среднем на 0,05-0,07х10⁹ /_л в год.

Стадия 4 «Стадия вторичных заболеваний»

Продолжается размножение вирусов, приводящее к гибели СД-4 лимфоцитов и истощению их популяции, что приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных оппортунистических заболеваний или опухолей. Клиническое проявление оппортунистических заболеваний наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, создает мозаическую клиническую картину 4-й стадии.

Стадия 4А

Развивается через 6-10 лет от момента заражения. Потеря веса менее 10%.Для неё характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких. Обычно стадия 4А развивается у пациента с уровнем СД-4 лимфоцитов 0,5-0,35х10⁹/_л

Стадия 4Б.

Развивается через 7-10 лет от момента заражения. Потеря веса более 10%; непонятная диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулёз лёгких; повторные или стойкие (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные) поражения внутренних органов; повторный или распространенный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. Кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению Могут развиваться поражение нервной системы. Стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем СД-4 лимфоцитов 0,35-0,2х10⁹/_л.

Стадия 4В

Развивается через 10-12 лет от момента заражения. Характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни пациента вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером и поражением ЦНС. Наблюдаются генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные болезни (пневмоцистная пневмония, генерализованный кандидоз, диссеминированный туберкулёз, распространённая саркома Капоши, поражение ЦНС различной этиологии) - на фоне выраженной кахексии. Стадия 4В развивается у пациента с уровнем СД 4-лимфоцитов менее 0,2х10⁹/л.

В целом переход ВИЧ-инфекции в 4-ю стадию является проявлением истощения защитных резервов организма человека. Размножение вирусов ускоряется, как и скорость падения уровня СД4 лимфоцитов. Однако этот процесс имеет ещё обратимый, на какое-то время характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинических проявлений вторичных заболеваний могут частично исчезать. Поэтому в стадию вторичных заболеваний выделяют фазы:

А. Прогрессирования (на фоне терапии, не достаточной терапии или её отсутствии)

Б. Ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой терапии, на фоне терапии)

Стадия 5 «Терминальная стадия»

В 5 стадию вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний неэффективны, и больные погибают в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количество СД-4 лимфоцитов ниже 0,05х10⁹/л.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием, и приведенные данные о продолжительности отдельных стадий болезни носят усреднённый характер и имеют значительное колебание. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождения всех стадий болезни не всегда обязательно. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила, в терминальную и продолжительность течения болезни колеблется в широких пределах.

Известно, что наиболее быстрое течение болезни произошло в течение 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение 29 лет. Как правило, чем в старше возраст пациента, при котором произошло заражение, тем быстрее её прогрессирование.

В зависимости от развивающихся вторичных заболеваний определяется преобладающую локализацию патологических процессов. Выделяются следующие формы локализации:

• Легочные формы;

• Сердечные формы

• Кишечные формы;

• Печёночные формы

• Церебральные формы;

• Онкологические формы:

Легочные формы.

При них ведущим синдромом является бронхопневмония, чаще пневмоцистная, реже грибковая или бактериальная, еще реже стронголоидозная.

Чаще начинается с бронхита, который имеет длительное течение и трудно поддается лечению. Со временем к нему присоединяется пневмония, преимущественно пневмоцистной этиологии.

Пневмоцисты - мелкие паразиты, широко распространены в окружающей среде, в легкие попадает с вдыхаемой пылью, При нормальном иммунитете организма они ведут себя как сапрофиты, поедая слизь и отмерший мерцательный эпителий. У ВИЧ-инфецированных пневмоцисты начинают размножаться в альвеолах в большом количестве, продуцируя густой, вязкий секрет, который забивает альвеолы и плохо откашливается. Кроме того, пневмоцисты выделяют токсины, которые вызывают воспаление альвеол, что, приводит к утолщению их перегородок. Вещества, которые продуцируются пневмоцистами, не являются истинными токсинами, и поэтому характерных признаков интоксикации и лихорадки не наблюдается.

Ранним признаком пневмоцистной пневмонии обычно является одышка, которая вызвана нарушением перехода кислорода из альвеол в кровь. Вначале она появляется только при физической нагрузке, а затем прогрессирует и отмечается уже в покое.

Кашель сухой, мокроты немного и она очень вязкая. Появление лихорадки у таких больных говорит, о том, что присоединилась бактериальная ли вирусная инфекция и развилась коинфекция.

По мере развития пневмонии межальвеолярные перегородки разрушаются и в легких образуются воздушные полости – каверны. Иногда происходит прорыв плевры, и воздух скапливается в плевральном пространстве.

Визуально имеется мало данных – ослабленное дыхание, сухие хрипы. Рентгенологически определяется интерстициальная пневмония, которая напоминает бабочку или запотевшее стекло.

Туберкулез у ВИЧ-инфецированных встречается чаще и имеет ряд особенностей:

А. Может наблюдаться нижнедолевая пневмония;

Б. Часто развивается первичный диссеминированный процесс;

В. Часто бывает внелегочная локализация;

Помимо туберкулеза и пневмоцистоза, пневмонию вызывают бактерии, вирусы, грибы, простейшие как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы.

Сердечные формы

Поражения сердца проявляются в виде миокардита, септического эндокардита, который имеет типичную для этих синдромов клиническую картину.

Кишечные формы

ЖКТ очень часто поражается, что чаще проявляется кандидозом полости рта, лейкоплакией языка, кандидозным эзофагитом и различными диареями. Диарея является очень важным диагностическим и прогностическим признаком. Подозрение на ВИЧ может проявиться при учащении стула более 3 раз в сутки, продолжительностью более месяца. Причины диареи разнообразны (криптоспороидоз, бактериальные, условно-патогенные инфекции и т.д.).

Чаще развивается криптоспороидоз (криптоспороиды – простейшие, вызывающие энтерит у млекопитающих) и болезни, вызываемые условно-патогенными возбудителями, которые наблюдается только при иммунодефиците.

Печёночные формы

Поражение печени наблюдается довольно часто, так как гепатоциты теряют резистентность и подвергаются воздействиям не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов. При этом гепатиты текут тяжело, трудно поддаются лечению и часто бывают осложнения.

Церебральные формы.

Клинические поражения ЦНС многообразны и могут быть связаны как непосредственным с воздействием вируса ВИЧ, так и с воздействием различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Поражение ЦНС может развиться во 2 и 4 стадиях болезни. В 5 стадии у многих больных наблюдается дементный синдром (слабоумие), который развивается вследствие гибели нейронов коры головного мозга. Он характеризуется астенией, снижением психической и физической активности, прогрессирующим снижением памяти, снижением интеллекта и очень напоминает болезнь Айцгеймера.

Возбудители других болезней приводят к развитию энцефалита, миелита, полиневропатии и абсцессам мозга.

Характерным признаком ВИЧ является цитомегаловирусный хориоретинит, характеризующийся прогрессирующей потерей зрения с последующей слепотой.

Очень часто наблюдается криптококковый менингит или менингоэнцефалит, многоочаговая Папова-вирусная лейкоэнцефалопатия, токсоплазмозные абсцессы мозга, первичные или вторичные лимфомы ЦНС.

К этой форме ВИЧ-инфекции так же относят и медленно прогрессирующую ВИЧ-деменция. Даже отмечается отдельная дементная форма 4 стадии ВИЧ-инфекции, при которой органические изменения ЦНС выражены неярко и доминируют изменения психики. Максимальную выраженность ВИЧ-деменция достигаете в 5 стадию болезни.

Чаще всего для церебральной формы ВИЧ-инфекции характерны коинфекции и наслоение различных синдромов друг на друга.

Онкологические формы

Помимо инфекционных заболеваний у больных ВИЧ часто наблюдаются онкологические заболевания (саркома Капоши и злокачественная лимфома).

Саркома Капоши.

Представляет собой опухоль, которая растет из эндотелия капилляров или лимфатических сосудов, чаще расположенных в коже нижних конечностей. У ВИЧ-больных саркома быстро увеличивается в размерах, метастазирует и поражает не только кожу, но и слизистые оболочки и внутренних органы. Опухоль представляет собой небольшое, круглое, плоское образование, темно-красного или фиолетового цвета, которое в течение нескольких недель или месяцев превращается в выпуклый узел или бляшку. При изъязвлении бляшек формируются глубокие, с неровным дном, длительно рубцующиеся язвы. Несмотря на агрессивный характер роста саркомы, эта форма редко приводит к непосредственной смерти.

Злокачественная лимфома.

Как и саркома Капоши очень часто наблюдается у больных ВИЧ. Чаще всего развивается лимфоцитарная внутриклеточная лимфома, с высокой степенью злокачественности. Лимфома может локализироваться в любом органе, где имеется большое количество лимфоидной ткани.

Все клинические формы ВИЧ-инфекции слабо очертаные в 4 стадию, более ярко проявляются в 5 стадию и все больше и больше разграничиваются. Для 4 и 5 стадии ВИЧ чаще всего характерны смешанные формы органных поражений, при которых имеются элементы поражения легких, кишечника, ЦНС и других органов.