• Апраксии как нарушения произвольных движений и действий.

Апраксия— нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движений; возникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Апраксии могут носить ограниченный характер, то есть нарушения движений могут проявляться для одной половины тела, одной конечности, мускулатуры лица (оральная апраксия), при поражении мозолистого тела характерна левосторонняя апраксия.

Апраксии классифицируют как по локализации поражений головного мозга, так и по симптоматическому проявлению; комплекс симптомов зависит от функциональности поражённого участка мозга.

Апраксии по локализации патологического процесса в головном мозге

апраксия лобная— апраксия при поражении коры префронтальной области полушарий большого мозга, проявляющаяся нарушением программирования сложных, последовательно протекающих двигательных актов.

апраксия моторная— апраксия, при которой больной способен наметить план последовательности действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта, но не может его осуществить.

апраксия премоторная— апраксия обусловленная дезавтоматизацией двигательных актов и их патологической инертностью; характеризуется нарушением навыков, необходимых для превращения отдельных движений в более сложные; наблюдается при поражении премоторной области коры большого мозга.

апраксия кортикальная— апраксия возникающая при поражении коры доминантного полушария большого мозга.

апраксия билатеральная- двусторонняя апраксия, возникающая при патологических очагах в нижней теменной доле доминантного полушария большого мозга.

Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков

апраксия акинетическая— расстройство обусловленное недостатком побуждения к движениям.

апраксия амнестическая - расстройство проявляющееся нарушением произвольных действий при сохранении подражательных.

апраксия идеаторная- апраксия, характеризующаяся невозможностью наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта.

апраксия идеокинетическая - апраксия, обусловленная утратой способности к целенаправленному выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.

апраксия кинестетическая — апраксия обусловленная нарушением произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризующаяся поиском нужных движений; наблюдается при поражении коры постцентральной области доминантного полушария большого мозга.

апраксия конструктивная— апраксия проявляющаяся невозможностью составления целого предмета из его частей.

апраксия одевания — апраксия, проявляющаяся затруднением одевания; наблюдается при поражении париетоокципитальной области коры большого мозга, чаще правого полушария.

апраксия оральная— моторная апраксия лицевой мускулатуры с расстройством сложных движений губ и языка, приводящим к нарушению речи.

апраксия пространственная — апраксия, проявляющаяся нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое — левое».

апраксия ходьбы - апраксия, характеризующаяся нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств и атаксии; наблюдается при поражении коры лобных долей большого мозга.

• 20. Исследования двиг. сферы (нейропсих. пробы, возможные нарушения).

Праксис позы по зрительному образцу Пациенту последовательно предлагается для воспроизведения каждая из изображенных поз пальцев, которую он должен воспро¬извести. Поочередно обследуются обе руки. После выполнения каждой позы рука свободно кладется на стол. Воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук (6 вариантов). Оценка кинестетического праксиса Кинестетический праксис. Баллы Трудности коррекции ошибок, выраженные нарушения действий до полной невозможности выполнения задания - 3 Коррекция ошибок после проговаривания и привлечения внимания, ошибки при выполнении 3-4 элементов - 2 Замедленность нечеткость движений, поиск правильного результата с последующим выполнением – 1 Нарушения практически отсутствуют – 0 Конструктивный (пространственный) праксис Рисование по вербальному заданию Срисовывание 3 объемных геометрических фигур: куба, пирамиды, усеченной пирамиды Рисование 3 фигур с переворачиванием их на 180 градусов в горизонтальной и вертикальной плоскости. Рисование геометрических фигур и графических стереотипов (по образцу) в левом поле зрения (для праворуких). Воспроизведение соотносительного положения руки по отношению к лицу (пространственные пробы Хеда). Сначала выполняются одноручные, а затем двуручные пробы пространственного праксиса. После выполнения каждой пробы принимается свободная поза. Динамический праксис Проба «кулак-ладонь-ребро» по зрительному показу (выполняется, если позволяет неврологический статус, попеременно каждой рукой). Пациент должен повторить за психологом последовательный ряд движений. Два раза проба проводится совместно с пациентом, медленно, затем пациенту предлагается сделать задание самому и в более быстром темпе: кулак - ладонь — ребро, ребро — кулак — ладонь Каждый из вариантов выполняется 3 раза, всего 6 проб Усвоение заданной последовательности движений пальцев по проприоцептивному показу (глаза испытуемого закрыты, каждое задание выполняется 3 раза — всего 6 проб), например: 1-3-2 пальцы 2-1-4 пальцы 5-3-1 пальцы. Проба на реципрокную координацию рук. Испытуемому предлагается (после демонстрации) одновременно ударять по столу двумя руками: правой, сжатой в кулак, и левой — раскрытой ладонью. Так повторить 3-4 раза. Оценивается ритмичность движений и способность синхронно сменять положение обеих рук одновременно. Воспроизведение заданного графического стереотипа. Заполнить строчку сериями: 006660066600... СеееСеееСеее... Динамический праксис Баллы А) Стойкое сокращение программы без коррекции Б) Грубые сбои в программе утеря ее элементов искажения с трудностями коррекции- 3 А) Трудности усвоения программы с последующим выполнением дезавтоматизация при выполнении одноручной пробы Б) Необходимость повторного предъявления образца и/или замедленность дезавтоматизация пропульсии с самостоятельной коррекцией - 2 А) Замедленное усвоение программы с правильным стойким последующим выполнением одноручной пробы единичные ошибки на объеме Б) Правильное выполнение двуручной пробы при возможности единичных пропульсии и сбоев в руках на объеме с самостоятельной коррекцией - 1 Нарушения практически отсутствуют 0 Оральный праксис Простые движения губ и языка, например. высунуть язык, надуть щеки, поместить язык между зубами и нижней губой и т. д. Символический оральный праксис (действия без объектов ), показать, как задувают горящую спичку, изобразить поцелуй. При оценке результатов выполнения проб по разделу «праксис» уточняют, не связаны ли нарушения праксиса с речевыми расстройствами. Обращают внимание на способности испытуемого правильно самостоятельно раздеться и одеться, на ошибки в левом или правом поле зрения в пробах на зрительно-конструктивные действия, а также на элементы наложения одного рисунка на другой при рисовании по инструкции двух или более рисунков на одном листе бумаги.

• 21. Нарушения речи. Основные формы афазии.

Виды афазий (Лурия):

Афазия как системное нарушение речи при выпадении к-либо звена.

• Эфферентная моторная афазия

Локализация: Возникает при поражении зоны Брока или 44 поле по Бродману.

Центральный дефект – патологическая инертность раз возникших стереотипов, проявляющихся из-за нарушения смены иннервации, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую.

Страдает плавное переключение с одной артикулемы на другую (би-ба-бо, би-би-би). Застреваем на первом движении и к другому перейти не можем. Речевой мелодики не происходит.

Клиническая картина: Четко произносит звуки. Нарушение серийного произнесения звуков и слов, при сохранном произнесении отдельных звуков. Нарушение проссодики речи (нарушение ударений, ритмико-мелодической структуры, интонаций), речь становится скандированной. Нарушение конструкции фраз. Остаются только существительные, мало прилагательных, нет глаголов (сын, сын, мой сын…студент). Нарушается прежде всего коммуникативная сторона речи, все остальные ф-ии так или иначе затрагиваются. Нарушение письма, чтения (аграфия..). Кинетическая апраксия – предметное нарушение действия. Гипомимия 9снижение подвижности мускулатуры лица). Большое кол-во персевераций. Основной дефект переключение.

• Динамическая афазия.

Локализация: кпереди от зоны Брока +дополнительная речевая зона Пенфилда.

Центральный дефект – нарушение активной продуктивной речи.

Центральный механизм – дефекты внутренней речи, нарушение речевой активности. Не может распланировать свою речь. Иногда не может даже предложение сказать, если предлагаем наглядную схему, то больной сможет сказать.

Клиническая картина: лексические нарушения, проявляются в трудностях актуализации глаголов, в сужении общего словарного запаса, нарушении динамики ассоциации в сторону замедленности. Множество агроматизмов в виде либо пропусков, местоимений, глаголов либо в избыточности. Употребление фраз-шаблонов, простых неразвернутых предложений. Употребление слов в именительном падеже (вместо родительного). Больной адинамичен, снижена инициатива, не стремится ничего выполнять. Общая скованность и замедленность движений. Гипомимия, уплощение эмоциональной сферы. Снижение интереса ко всему окружающему. Полное отсутствие спонтанной речи.

Нет развертывания плана высказываний.

• Афферентная моторная афазия

Локализация: задние постцентральные отделы двигательного анализатора.

Центральный дефект – нарушение артикуляции

Центральный механизм - нарушение кинестетических ощущений

Артикулема

Звук слышит, а как извлекаются не понимает.

Проба – произнесение оппозиционных согласных, произнесение сложных слов (рефрежиратор)

• Сенсорная афазия

Локализация: задняя треть верхней височной извилины (зона Вернике или 22 поле)

Центральный дефект – нарушение понимания речи

Центральный механизм – нарушение фонематического слуха

Клиническая картина: очень общительные, много жестов, мимики, эмоций богатая интонированная речь как восполнение дефекта. Их устная спонтанная речь полностью или частично непродуктивна. Речь бессвязна по фонематическому и грамматическому компоненту.

Литеральные парафазии – замена одного звука на другой при произнесении слова.

Клиническая картина: Характерны многократные повторения.

При введении больного в контекст, больной в принципе отвечает впопад. Смысл доступен. Несвязанные друг с другом вопросы - больному трудно.

Нарушено чтение. Письмо тоже страдает. Нарушен устный счет со слуха, оценка и воспроизведение ритмов.

• Акустико-мнестическая афазия

Локализация – вторая височная извилина левого полушария (21 и 37 поля)

Центральный дефект – невозможность удержания серии речевых звуков, слогов, слов

Центральный механизм:

• Нарушение оперативной памяти

• Дефекты предметных образов

Клиническая картина: Негрубое нарушение понимания речи, прекрасно различает слова на слух, но при нарастании объема инфо, нарастании темпа речи – непонимание. Нарушение понимание контекста высказывания. Значение есть – смысл не доступен. Предметная отнесенность слова осталась, а смысл отсутствует в контексте. Нарушение устной экспрессивной речи.

• симптома:

• Вербальные парафазии - замена одного слова на другое, чаще из близкой/одной семантической категории, по схожести звукового состава слова (удовольствие-продовольствие, льды – морозы).

• Мнестические западения на слова – вертится на кончике слова, не можем вспомнить его.

Страдает понимание, видим замены и в случае акустико-мнестической и в случае сенсорной афазии.