
- •Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе Нэнси Мак-Вильямс
- •Нэнси Мак-Вильямс психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов,аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов,аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Сексуализация (инстинктуализация)
Некоторые авторы, пишущие о защитных процессах, включили бы сексуализацию в концепцию отреагирования, поскольку ее действие обычно принимает форму отыгрывания. Я решила представить ее отдельно, частично из-за того, что сексуализация возможна без отреагирования вовне (процесс, который более точно можно было бы назвать эротизацией), а частично из-за того, что понятие с таким общим и интересным смыслом заслуживает особого внимания. Изначально Фрейд полагал, что в основе всех видов человеческой деятельности фактически лежит базальная сексуальная энергия – сила, которую он описывал как либидо. (Позже в своих теоретических изысканиях, находясь под впечатлением от размеров человеческой деструктивности, он решил, что агрессивные стремления являются столь же фундаментальными и мотивирующими. Однако большая часть лексики его клинической теории происходит с того времени, когда Фрейд еще не изменил своего взгляда.) Одним из следствий его биологической, базирующейся на драйвах, психологической теории явилась тенденция рассматривать сексуальное поведение как выражение первичноймотивации, ни из чего не происходящей и ни от чего не зависящей. Объективно говоря, сексуальность является сильной динамической основой в человеческих существах, и человеческое сексуальное поведение во многих случаях можно приравнять к соответственно направленному выражению желания продолжения рода. Клинический опыт и исследовательская работа (Stoller, 1968, 1975, 1980, 1985; Money, 1980, 1988) спустя многие годы после работы Фрейда удивили большинство психоаналитически ориентированных ученых тем, в каких масштабах сексуальная фантазия и активность используются как защита для управления тревогой, сохранения самоуважения, нивелировки стыда или отвлечения от чувства внутренней умерщвленности. Люди могут сексуализировать любой опыт, бессознательно стремясь превратить ужас, боль или другое переполняющее чувство в восторг. В аналитической литературе этот процесс называется также инстинктуализацией. Сексуальное побуждение – наиболее действенный способ почувствовать, что ты жив. Детским страхом смерти, который испытал ребенок, оставшийся один, ужасом перенесенного насилия над ним или другого страшного несчастья можно управлять психологически посредством превращения травматической ситуации в жизнеутверждающую. Изучение людей с необычными сексуальными наклонностями часто открывало опыт детских переживаний, которые превосходили способность ребенка справляться с ними и вследствие этого были трансформированы в самоинициированную сексуализацию травмы. Например, в работе Столлера о сексуальных мазохистах (Stoller, 1975) обнаружилось, что многие из тех, кто говорил о необходимости испытывать боль для достижения наивысшего эротического наслаждения, перенесли внутренние болезненные вмешательства при лечении в детском возрасте. В общем, многие из нас используют сексуализацию для того, чтобы преодолеть и сделать более приятными некоторые печальные события в нашей жизни. Для людей разного пола имеются различия в том, что они склонны сексуализировать: для женщин более характерно сексуализировать зависимость, а для мужчин – агрессивность. Некоторые люди сексуализируют деньги, другие – грязь, третьи – власть и так далее. Многие из нас сексуализируют процесс обучения; эротичность присутствия талантливого учителя была отмечена со времен Сократа. Тенденцией людей эротизировать свою реакцию на кого-либо, представляющего власть, можно объяснить тот факт, почему политики и другие избранники имеют так много сексуально доступных поклонников и почему возможность сексуального насилия и сексуальной эксплуатации так велика среди влиятельных и известных людей. Возможность того, что люди, находящиеся в слабой позиции, оборачивают свою зависть, враждебность и страх в сексуальный сценарий, в котором компенсируют соответствующий недостаток официальной власти обращением к очень личной власти эротики, составляет одну из социально значимых причин, по которой необходимо иметь законы и договоренности, защищающие тех, кто является зависимыми от других (работник от нанимателя, студент от учителя, сержант от лейтенанта и так далее). Нам всем необходимо освободиться от искушений, созданных нашими собственными защитами, также как и от возможности быть использованными людьми, являющимися авторитетами в нашей жизни. Рискуя затронуть пункт, приложимый ко всем защитным процессам, позвольте мне сделать ударение на том, что сексуализация не является по своей сути проблематичной или деструктивной. Человеческие индивидуальные сексуальные фантазии, паттерны ответов и практика, вероятно, в большей степени индивидуальны, чем большинство других психологических аспектов нашей жизни. Что одного человека может зажечь, другого оставляет холодным. Если я сексуализирую опыт, полученный от того, что кто-то держит меня за волосы (даже если истоки моего поведения лежат в детстве и представляют собой защитное сексуализирование таскания за волосы моей жестокой матерью), и мой сексуальный партнер любит перебирать пальцами мои волосы, я, вероятно, не буду обращаться к психотерапевту. Но если я сексуализирую переживание страха перед насилующим, вновь и вновь вступая в отношения с мужчинами, которые бьют меня, то мне хорошо было бы поискать помощи. Как и у любой другой защиты, у сексуализации имеются контекст и следствия ее использования во взрослом возрасте, которые определяют, надо ли (мне самой или другим) расценивать ее как позитивную адаптацию, дурную привычку или патологию.