
- •Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе Нэнси Мак-Вильямс
- •Нэнси Мак-Вильямс психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов,аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов,аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
5. Первичные (примитивные) защитные процессы
Знание концепции защит и разнообразия защитных механизмов, используемых в человеческом бытии, является решающим для понимания психоаналитической диагностики характера. Основные диагностические категории, используемые психотерапевтами-аналитиками для описания типов личности, несомненно, имеют отношение к устойчивым процессам индивидуальной специфической защиты или группы защит. Иначе говоря, диагностическая категоризация – это своего рода скоропись для обозначения свойственного человеку защитного паттерна. Термин “защита”, используемый в психоаналитической теории, во многих отношениях неудачен. То, что мы у зрелых взрослых называем защитами, не что иное как глобальные, закономерные, здоровые, адаптивные способы переживания мира. Первым, кто наблюдал некоторые из этих процессов и дал им названия, был Фрейд. Выбор им термина “защита” отражает два аспекта его мышления. Во-первых, Фрейд восхищался военными метафорами. Стремясь сделать психоанализ приемлемым для скептически настроенной публики, он часто в педагогических целях использовал аналогии, сравнивая психологические действия с армейскими тактическими маневрами, с компромиссами при решении различных военных задач, со сражениями, имеющими неоднозначные последствия. Во-вторых, когда Фрейд впервые столкнулся с наиболее драматическими и запоминающимися примерами того, что мы теперь называем защитами (прежде всего с вытеснением и конверсией), он увидел эти процессы действующими в их защитной функции. Изначально его привлекали люди с эмоциональными нарушениями, с преобладанием истерических черт, люди, которые пытались таким образом избежать повторения предыдущего опыта, которое, как они опасались, могло принести им невыносимую боль. По наблюдению Фрейда, они достигают этого за счет большого ущерба для общего функционирования. В конечном счете, для них было бы лучше полностью пережить переполняющие их эмоции, которых они так опасаются, и тем самым высвободить свою энергию (согласно теории драйвов) для развития собственной жизни. Таким образом, наиболее ранний контекст, в котором говорилось о защитах, был тот, где задачей терапевта служило уменьшение их интенсивности. В данном контексте терапевтическая ценность ослабления или слома неадаптивных защит личности самоочевидна. К сожалению, в пылу энтузиазма, с которым были встречены ранние наблюдения Фрейда, идея, что защиты по природе своей малоадаптивны, распространилась среди светской публики до такой степени, что это слово приобрело незаслуженно негативный оттенок. Назвать кого-либо защищающимся значило подвергнуть критике. Аналитики и сами используют это слово в обыденной речи таким образом, но при обсуждении защитных механизмов на научном, теоретическом уровне они не обязательно полагают, что при действии защиты происходит нечто патологическое. Фактически, аналитически ориентированные терапевты иногда рассматривают определенные проблемы – прежде всего психотические и близкие к психотической “декомпенсации” – как свидетельство недостаточностизащит. Феномены, которые мы называем защитами, имеют множество полезных функций. Они появляются как здоровая, творческая адаптация и продолжают действовать на протяжении всей жизни. В тех случаях, когда их действие направлено на защиту собственного “Я” от какой-либо угрозы, их можно рассматривать как “защиты”, и это название вполне оправдано. Личность, чье поведение носит защитный характер, бессознательно стремится выполнить одну или обе из следующих задач: (1) избежать или овладеть неким мощным угрожающим чувством – тревогой, иногда сильнейшим горем или другими дезорганизующими эмоциональными переживаниями; (2) сохранение самоуважения. Эго-психологи выделяли функцию защит как средство преодоления тревоги. Теоретики объектных отношений, делающие акцент на привязанности и сепарации, ввели представление о том, что защиты действуют и против горя. Сэлф-психологи уделили внимание роли защит в психических усилиях, служащих поддержанию сильного, непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я”. Психоаналитические мыслители полагают (хотя это и не отражено явно в нашей литературе по диагностике), что каждый человек предпочитает определенные защиты, которые становятся неотъемлемой частью его индивидуального стиля борьбы с трудностями. Это предпочтительное автоматическое использование определенной защиты или набора защит является результатом сложного взаимодействия по меньшей мере четырех факторов: (1) врожденного темперамента; (2) природы стрессов, пережитых в раннем детстве; (3) защит, образцами для которых (а иногда и сознательными учителями) были родители или другие значимые фигуры; (4) усвоенных опытным путем последствий использования отдельных защит (на языке теории обучения – эффект подкрепления). На языке психодинамики бессознательный выбор индивидом излюбленных способов преодоления затруднений “сверхдетерминирован”, что отражает кардинальный аналитический принцип “множественной функции” (Waelder, 1960). В этой и следующей главах я рассмотрю основные защиты так, как сегодня они понимаются большинством практикующих аналитиков. Хотя и не существует доказательств того, что защиты появляются одна за другой в определенной строгой последовательности по мере развития ребенка, среди большинства психодинамически ориентированных клиницистов достигнуто согласие в том, что некоторые защиты представляют собой более “примитивный” процесс, чем другие. Как правило, к защитам, рассматриваемым как первичные, незрелые, примитивные, или защиты “низшего порядка” (Laughin, 1970) относятся те, что имеют дело с границей между собственным “я” и внешним миром. Защиты, причисляемые ко вторичным, более зрелым, более развитым или к защитам “высшего порядка”, “работают” с внутренними границами – между Эго, супер-Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго. Примитивные защиты действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном пространстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то время как более развитые защиты осуществляют определенные трансформации чего-то одного – мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. Концептуальное разделение более архаичных и более высокоорганизованных защит несколько произвольно, поскольку некоторые теоретически более зрелые защиты, – соматизация, отреагирование, эротизация – могут действовать автоматически и недоступны модификации вторичными мыслительными процессами. Однако с тех пор, как Кернберг привлек внимание к действию архаических форм проекции и интроекции у пограничных пациентов, в психоаналитических описаниях стало общепринятым определять следующие защиты как “примитивные”: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, расщепление Эго. Я добавляю к списку примитивных процессов диссоциацию (по причинам, о которых речь пойдет ниже), а в остальном соглашаюсь с ним, несмотря на его неясности и концептуальные ограничения. Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие в себе двух качеств, связанных с довербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности (см. главу 2) и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного “Я”. Например, отрицание считается манифестацией более примитивного процесса, чем вытеснение. Чтобы что-то вытеснилось, оно сначала должно быть познано каким-либо путем, а затем уже переведено в бессознательное. Отрицание – это мгновенный, внерациональный процесс. “Это не случилось” – более магический способ обращения с чем-либо неприятным, чем “это случилось, но я забуду об этом, потому что это слишком болезненно”. Аналогичным образом, защитный механизм, известный как “расщепление”, посредством которого личность разделяет свой опыт на категории “все хорошо” и “все плохо”, где нет места неопределенности и амбивалентности, считается примитивным. Предполагается, что он проистекает из времени, предшествующего периоду, когда ребенок открывает для себя константность объектов. Когда ребенок удовлетворен, присутствие матери связано для него с глобальным ощущением “хорошей матери”, а когда он фрустрирован – та же мать ощущается им как абсолютно “плохая мать”. Мы полагаем, что пока младенец не достиг этапа развития, когда он будет в состоянии признать, что перед ним в обеих ситуациях – один и тот же человек, в присутствии которого ему иногда хорошо, а иногда плохо, пока он не достиг этого этапа, каждое его переживание тотально, дискретно, определенно. Напротив, такая защита как рационализация считается зрелой, поскольку для оправдания чувства необходимы достаточно сложные вербальные и мыслительные навыки и большее включение в реальность. Добавляя еще один уровень сложности к этому растущему, противоречивому и пестрому набору наблюдений, составляющему современную психоаналитическую теорию, следует отметить, что в этом теоретическом подходе предполагается: некоторые защитные процессы имеют как примитивную, так и более зрелую формы. Например, “идеализация” может означать наряду с безоговорочной, полной обожания уверенностью в совершенстве другого человека еще и мягкое “оттеночное” ощущение особенности или превосходства другого с сохраняющимся признанием его ограничений. “Изоляцией” называют и полное отвержение реальности в пользу психотического состояния, и нерезко выраженную тенденцию реагировать на стресс уходом в мечтания. В тех случаях, когда аналитики склонны рассматривать конкретную защиту как континуум, заключающий в себе развитие от более ранних и архаичных к более поздним и дифференцирующим формам, я буду следовать общепринятой манере и добавлять к названию защиты слово “примитивный”. От внимательного читателя не укроется, что так называемые примитивные защиты – это просто способы, с помощью которых, как мы полагаем, ребенок естественным образом постигает мир. Психоаналитическая точка зрения предполагает, что эти способы обретения опыта присутствуют в каждом из нас, независимо от того, имеем мы или нет сколько-нибудь заметную патологию. Довербальные процессы, а также процессы, предшествующие принципу реальности и постоянству объектов, являются той основой, где формируется психика. Проблемы возникают лишь в тех случаях, когда существует недостаток в более зрелых психологических навыках или когда данные защиты упорно используются для исключения возможных других. Все мы отрицаем, все мы расщепляем и все имеем стремление к всемогуществу. Однако большинство из нас дополняют эти реакции более изощренными способами переработки тревоги и ассимиляции сложной, беспокоящей реальности. Пограничная или психотическая личностная структура обусловлена отсутствием зрелых защит, а не наличием примитивных. Примитивные защиты намного труднее описать, чем более зрелые. Их довербальность, дологичность, всеобъемлемость, образность и магический характер делают их крайне неудобными для представления в письменной речи. Я сделаю все, что смогу, для того, чтобы рассказать о них на формальном языке, но читатель должен иметь в виду, что выражение довербальных процессов на вербальном уровне в некотором смысле невозможно. Нижеследующий обзор посвящен защитам, которые обычно рассматривают как примитивные.