Раздел 3.

Сестринсий процесс при соматических заболеваниях у детей.

Тема 3.2 “Сестринский процесс при болезнях новорожденных”

После изучения темы студент будет представлять:

• задачи науки неонатологии;

• структуру заболеваемости новорожденных в Российской Федерации и регионе.

Знать:

• Анатомо-физиологические особенности новорожденных;

• Критерии оценки состояния при рождении (шкала Апгар);

• Нарушение потребностей больного новорожденного,

• Факторы риска и причины заболеваний;

• Ранние признаки, проблемы, современные методы диагностики, профилактику осложнений, принципы обучения, особенности наблюдения и ухода при асфиксии новорожденных.

Содержание учебной информации теоретических занятий:

Причины, факторы риска, клинические проявления, особенности ухода и профилактики при заболеваниях у новорожденных:

• асфиксия, родовые травмы, гемолитическая болезнь новорожденных

• неинфекционные заболевания кожи и пупочной ранки

• гнойно-воспалительные заболевания кожи и пупка, сепсис

Роль медицинской сестры в подготовке ребенка к лабораторной диагностике заболеваний и планирование сестринского процесса.

При изучении темы «Асфиксия новорожденных» рассматриваются следующие вопросы:

1. Асфиксия. Виды асфиксии.

В настоящее время под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда при наличии сердцебиения отсутствует дыхание или имеются отдельные судорожные, нерегулярные, поверхностные вдохи.

Асфиксию делят на:

1. асфиксию плода, которая подразделяется на антенатальную и интранатальную;

2. асфиксию новорожденного.

В основе внутриутробной асфиксии лежит расстройство кровообращения, а в основе асфиксии новорожденного – расстройства дыхания, которые нередко являются следствием расстройства внутриутробного кровообращения.

Асфиксию новорожденного, кроме того, делят на первичную, когда родившийся младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит, и вторичную – возникающую в последующие часы и дни жизни новорожденного.

Определение состояния новорожденного. Степень тяжести. Шкала Апгар представлена в таблице 1.1.3.

Таблица 1.1.3

Симптомы	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота сердцебиений	Пульс отсутствует	Менее 100 в мин.	Более 100 в мин.
Дыхательные движения	Отсутствует	Редкие, нерегулярные, отдельные судорожные вздохи	Хорошие, громкий крик
Мышечный тонус	Вялый	Конечности несколько согнуты	Активные движения
Реакция на носовой катетер	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание
Цвет кожных покровов	Общая бледность или цианоз	Тело розовое, акроцианоз	Весь розовый, красный

Состояние оценивается суммой баллов по каждому признаку в отдельности. Здоровые новорожденные имеют общую оценку 8-10 баллов. Дети, родившиеся с оценкой ниже 8 баллов, находятся в состоянии асфиксии (депрессии), 7 баллов – легкая асфиксия (1 степень), 6-4 баллов – асфиксия средней тяжести (2 степень), 3-1 балл – тяжелая асфиксия (3 степень), 0 баллов – клиническая смерть. По классификации ВОЗ различают 2 степени асфиксии: умеренную – суммарная оценка составляет 6-5 баллов и тяжелую 4-1 балл.

Легкая степень асфиксии характеризуется нерезко выраженным цианозом кожных покровов, четкими, но замедленными сердечными сокращениями, редким и поверхностным дыханием, удовлетворительным мышечным тонусом, сохраненной реакцией на введение носового катетера (или на раздражение стопы).

При асфиксии средней тяжести общее состояние новорожденного тяжелое, кожные покровы резко цианотичные, тоны сердца глухие, сердцебиение ритмичное, замедленное. Дыхание отсутствует или нерегулярное и сопровождается повторными положительными остановками. Мышечный тонус резко снижен. Рефлекторная возбудимость значительно ослаблена.

При тяжелой степени асфиксии наблюдается состояние глубокого торможения. Кожные покровы у новорожденных бледные, слизистые оболочки цианотичные, дыхание отсутствует, тоны сердца глухие, резко замедленны (до 60-80 ударов в 1 мин.), аритмичные. Тонус мышц и рефлексы значительно снижены или полностью исчезают.

2. Диагностические признаки асфиксии.

Асфиксию диагностируют на основании клинических данных, в частности оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а также динамики основных клинико-лабораторных параметров.

3. Определение причин асфиксии.

Выделяют 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденных:

1. прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела ребенка);

2. нарушение газообмена через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);

3. нарушение кровообращения в материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);

4. ухудшение насыщения кислородом крови матери (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность);

5. недостаточность внеутробных дыхательных движений новорожденного (влияние медикаментозной терапии матери, антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).

Вторичная гипоксия может развиться вследствие аспирации, пневмопатии, родовой травмы головного и спинного мозга, врожденных пороков сердца, легких, мозга.

4. Реанимация при асфиксии новорожденного.

Асфиксия является критическим состоянием, требующим реанимации, обязательной профилактики и лечения постасфиктического синдрома. Помощь при асфиксии состоит в проведении в строго определенной последовательности мероприятий, составляющих основы реанимации: 1) освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 2) обеспечение вентиляции легких – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); 3) восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики (непрямой массаж сердца, лекарственные препараты).

Понятие «подготовка к реанимации» включает организацию в родильном зале так называемого «островка реанимации». Он должен быть круглосуточно готов к оказанию помощи новорожденному, который состоит из нескольких блоков:

1. блок температурной защиты;

2. блок восстановления проходимости дыхательных путей;

3. блок оксигенотерапии;

4. блок искусственной вентиляции легких;

5. блок медикаментозной терапии;

6. блок контроля жизнедеятельности.

1. Освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

1 этап реанимации начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта в момент рождения ребенка. Длительность аспирации должна быть не более 5 с. Если ребенок не дышит, следует возбудить дыхание с помощью тактильной стимуляции (энергичным растиранием спины или похлопыванием по подошве). Для облегчения манипуляций по оживлению новорожденного сразу отделяют от матери и быстро переносят в подогретой пеленке на реанимационный (или пеленальный) стол под источник лучистого тепла, придают ему дренажное положение (головной конец опускают примерно на 15⁰), повторно отсасывают содержимое из дыхательных путей. При тяжелой асфиксии и наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. В конце 1 этапа (его длительность составляет 20-25 с) оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений (ЧСС) выше 100 в 1 мин и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают, за ребенком организуют наблюдение. По возможности надо стремиться, как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери.

2. Обеспечение вентиляции легких – искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ).

2 этап реанимации проводят у детей с отсутствием самостоятельного дыхания или его неэффективностью. Мероприятия начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка. Частота дыхания должна составлять 30-50 в 1 мин. Используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%). Поток смеси должен быть 5-8 л/мин. Неэффективность вентиляции мешком или маской является показанием для эндотрахеальной интубации. Одновременно с ИВЛ дыхание стимулируют внутривенным введением налорфина (0,01 мг/кг, инъекции можно повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг) или этимизола (1 мг/кг массы тела). Через 20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений, если она находится в пределах 80-100 в мин, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в мин.

3. Восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики (непрямой массаж сердца, лекарственные препараты).

3 этап реанимации предусматривает коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в мин необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 с массажа – эффекта не, - интрубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в мин. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если в течение 60 с массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% раствора либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. По показаниям проводят инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический раствор натрия хлорида). При необходимости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 мин после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям, родившимся с асфиксией в родзале, вводят витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы.

Если в течение 15-20 мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.