34. Кровотечения желудочно-кишечного тракта у детей. Причины. Классификация. Клиника. Лечение.

Основные симптомы: рвота с кровью и кровь в стуле. Локализация в любом отделе ЖКТ.

Причины кровотечения. Из пищевода: портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, дивертикул, пароезофагиальная грыжа, ангиоматоз, травматические повреждения инородными телами. Из желудка: ЯБ, эрозивный гастрит, синдром Мэлори-Вэйса, полипоз желудка. 12ПК: ЯБ, опухоли (чаще извне, например, забрюшинно расположенные), кровоточащие дивертикулы. Тонкий кишечник: дивертикул Меккеля, эктопия слизистой, ангиоматоз. Из толстого кишечника: полипы и полипоз, ангиоматоз, хронический колит, инвагинации. Из прямой кишки: полипы, трещины, выпадение, геморроидальные кровотечения.

35. Портальная гипертензия. Причины. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Причины портальной гипертензии: 1. Врождённые и приобретённые заболевания печени и сосудистого портального русла. 2. Хронические гепатит, цирроз. 3. Фиброз печени. 4. Онкология (гепатобластома, чаще метастазы опухолей другой локализации). 5. Паразитарные процессы (эхинококкоз). 6. Болезни обмена веществ (гликогеновая болезнь).

В коллектор портальной вены входят: воротная вена, селезёночная, верхнебрыжеечная, нижнеебрыжеечная, вена привратника, вена желчного пузыря, вена поджелудочной железы.

Формы портальной гипертензии (Гаванская классификация):

Надпечёночный блок – Цирроз Пика сердечного происхождения, болезнь Киари (тромбоз печёночной вены), болезнь Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печёночных вен, сдавливание рубцами, опухолью.

Внутрипечёночный блок – циррозы различной этиологии: портальный, билиарный (стаж желчи), постнекротический (после гепатитов), смешанный; опухоли печени: портальный, рубцовый, посттравматический; гликогенновая болезнь.

Под-=внепечночный блок: флебосклероз, тромбоз, облитерация воротных вен, врождённыя атрезия воротной вены, сдавление воротной вены рубцами инфильтрации, опухолями.

Смешанная: цирроз с тромбами воротной вены, тромбоз с циррозами (портальный цирроз, печёночный в сочетании с тромбозом).

Цирроз печени – клинико-анатомическое понятие характеризуется диффузным поражением печени, отличительные черты нарушение долькового строения в результате фиброза и образования узлов-регенератов приводящих к развитию функционального нарушения с дальнейшим развитием ПОН. Выделяют: портальный, биллиартный (внепечёночный или внутрипечёночный), постнекротический, смешанный. Нарушение микроциркуляции при внутрипечёночном циррозе => снижение кровообращения внутри дольки => перераспределение => гипертензия.

Компенсация порто-печёночного кровотечения при подпечёночном кровотечении при подпечёночном блоке за счёт ПК и ПП анастомозов => смешанная форма => дифицит гуморальный факторов свёртывания, необходимых для нормального функционирования печени => дистрофические изменения => разрастание соединительной ткани по ходу портальных трактов.

Клиника зависит от изначальной причины. Связанные с функциональной недостаточностью: слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, диспепсия, метеоризм, изменения кожи (сухость, появление сосудистых звёздочек и паучков на лицу, шее, ладонях), геморрагических диатез, гепато-, спленомегалия.

При подпечёночном: спленомегалия с гиперспленизмом (увеличение разрушения форменных элементов => анемия и пр), кровотечение из расширенных вен пищевода, увеличенный живот за счёт метеоризма и асцита (пропотевание жидкости), чувство тяжести в левом подреберье, носовые кровотечения, синяки на теле, лихорадка с болями в области живота.

Диагностика синдрома печёночной недостаточности: фиброгастроэзофагоскопия, фиброколоноскопия.

Лечение: зонд Блекмора ребёнку ставится до 12 ч. Местно гипотермия желудка, возмодна эндоскопически «ледяными» растворами эпсилон-аминокапроновой кислоты с дициноном. Облитерация расширенных вен пищевода склерозирующими препаратами: тромбовар, варикацид, этоксисклерор и пр. Медикаментозная терапия: питуитрин – сосудосуживающий препарат на уровне артериол => снижение притока крови => снижение портального давления 20 единиц на 200 мл 5% раствора глюкозы за 20 мин. Сандастатин – сосудосуживающий+ингибитор протеолитических ферментом. Эпсилонаминокапроновая кислота в/в. Аципромин. Трасилол. Парааминобензойная кислота.

Сифонная и очистительная клизмы 2-3 р/сут. Антибиотикотерапия для санации кишечника.

При неэффективности – хирургическое лечение. При начавшемся кровотечении – наблюдение и консервативная терапия 6-8 ч, при неэффективности операция. Если есть периоды стабилизации по 4-5 ч и более, то консервативная терапия продолжается до 2х сут.

Операция Танера – гастротомия в верхнем отделе и прошивание всех сосудов. Эффект хороший, но временный.

Спленоренальный анастомоз. Перевязка артерии селезёнки и спленэктомия.

Создание органных анастамозов – органопексии. Гепатопневмопексии (подшивание десерозированой печени к лёгким), гастроколонопексии (перемещение селезёнки забрюшинно), оментопневмопексии, оменторенопексии (десеразированная почка оборачивается сальником).

Отведение крови из портальной системы: прямой порно-кавальный анастомоз, мезентерико-ковальный анастомоз,, спленоренальный анастомоз. Все варианты паллиативные.

Диф.диагноз: геморрагический гастрит, синдром Мэлори-Вейса (развивается при любой неукратимой рвоте), ЯБЖ и 12ПК, стрессовые язвы, полипы, дивертикулы.

36. Внепеченочная форма портальной гипертензии. Причины. Характер нарушений портального кровотока. Клиника. Диагностика кровотечений. Диф. диагноз. Методы лечения.

Под-=внепечночный блок: флебосклероз, тромбоз, облитерация воротных вен, врождённыя атрезия воротной вены, сдавление воротной вены рубцами инфильтрации, опухолями.

37. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии. Причины. Характер нарушений портального кровотока. Клиника. Диагностика кровотечений. Диф. диагноз. Методы лечения.

Внутрипечёночный блок – циррозы различной этиологии: портальный, билиарный (стаж желчи), постнекротический (после гепатитов), смешанный; опухоли печени: портальный, рубцовый, посттравматический; гликогенновая болезнь.

38. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Из пищевода: портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, дивертикул, пароезофагиальная грыжа, ангиоматоз, травматические повреждения инородными телами. Из желудка: ЯБ, эрозивный гастрит, синдром Мэлори-Вэйса, полипоз желудка.

Геморрагический гастрит. Характеризуется множественными кровоизлияниями и острыми эрозиями на слизистой желудка. У детей чаще в результате системных заболеваний, под воздействием различных факторов (ЛС, сосудистые средства, алиментарные расстройства). Рвота свежей кровью по типу «кофейной гущи». ФГДС. Желудок промывают теми же растворами – «гемостатический коктейль», прицельное орашение CaCl2, мезатон, нанесение биологического клея, сульфоакрилата, диатермокоагуляция, клипирование сосудов.

Синдром Мэлори-Вэйса. Разрыв слизистой кардиального отдела желудка в месте перехода пищевода в желудок. Может быть при рвоте у детей неукротимом кашле, астматическом статусе, тупой травме и др. Обследуется эндоскопически. Лечение консервативное.

ЯБЖ стрессовая. Причина ДН с гипоксии, острое нарушение микроциркуляции, любое септическое состояние, тяжёлые ожоги, почечная недостаточность, гормональные нарушения (хр. Надпочечниковая недостаточность). Лечение консервативное.

39. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины. Клиника. Диагностика. Диф. Диагностика. Лечение.

12ПК: ЯБ, опухоли (чаще извне, например, забрюшинно расположенные), кровоточащие дивертикулы. Тонкий кишечник: дивертикул Меккеля, эктопия слизистой, ангиоматоз. Из толстого кишечника: полипы и полипоз, ангиоматоз, хронический колит, инвагинации. Из прямой кишки: полипы, трещины, выпадение, геморроидальные кровотечения.

Полипы, дивертикуля. Лечение – петлевая электроэксцизия.

Дивертикул Меккеля. Лечение только хирургическое – или краевая резекция кишки или сегментарная.

40. Меккелев дивертикул и его осложнения. Патогенез. Клиника. Диагностика. Тактика хирурга.

Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.

Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.

К осложнениям дивертикула Меккеля относятся: пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%; кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%; дивертикулит - 14%; грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%); пупочная фистула - 3,4%; опухоли - 3%.

У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-

вой рвоты.