87. Повреждения коленного сустава. Виды. Характер повреждений. Клиника. Диагностика. Лечение. (лечение одного из анатомических образований коленного сустава)

Повреждения области коленного сустава у детей встречаются относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоизлияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосуставных переломах, таких как перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыв костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав, повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Гемартроз. Является следствием повреждения внутренних структур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы сустава, крестообразной связки, внутрисуставных переломов.

Клиника и диагностика. Картина гемартроза характерна: контуры сустава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется баллотирование надколенника. Производят обзорную рентгенографию в двух проекциях. Пневмоартроскопия, к сожалению, малоинформативна. Наиболее целесообразна артроскопия с визуальным осмотром всех внутренних структур коленного сустава. Артроскопия позволяет поставить топический диагноз и определить объем консервативного или оперативного лечения.

88.Характеристика переломов костей голени. Классификация. Механизм. Клиника Диагностика. Лечение.

Переломы костей голени составляют 8% от переломов костей конечностей главным образом у детей старше 5 лет.

Переломы диафиза. В механизме их возникновения у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей. Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка.

Клиника и диагностика. У детей моложе 5—6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются болезненность на уровне перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома выполняют рентгенограмму.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять ее.

89. Повреждения костей стопы у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Переломы костей стопы у детей — явление необычное, что обусловлено эластичностью костей и хрящей у ребенка; как правило, они очень легко лечатся. Особого внимания заслуживают некоторые из наиболее часто встречающихся повреждений.

Переломы таранной кости, хотя они и редки, распознаются все более успешно. Обычно они возникают при форсированном дорсальном сгибании стопы. Симптомы и признаки, особенности рентгенологического исследования и лечение аналогичны таковым у взрослых; однако у детей значительно чаще развивается аваскулярный некроз кости. Переломы пяточной кости у детей не представляют особой проблемы и сопровожда­ются минимальными осложнениями. Нетипичными для детей являются изолированные переломы в среднем отделе стопы. Повреждения плюснепредплюсневого сустава (хотя они и редки) имеют место чаще, чем они обычно распознаются. Они происходят вследствие непрямых повреждений, вызванных воздействием значительных сил, обычно при подошвенном сгибании. Симптомы, признаки, рентгенологическая оценка и лечение такие же, как у взрослых. Переломы основания второй плюсневой кости указывают на разрыв плюснепредплюсневого сочленения, что свидетельствует о получении пациентом серьезной травмы. Адекватное лечение состоит в точном и тщательном восстановлении анатомической целостности, для чего в ряде случаев может потребоваться применение различных фиксационных устройств. Переломы плюсневых костей у детей наблюдаются часто. Они могут быть результатом воздействия сил выкручивающего типа (которые вызывают переломы шейки) или прямого повреждения при раздавливании (что вызывает переломы диафиза). Симптомы, признаки и рентгенологическая оценка аналогичны таковым у взрослых. Лечение — закрытая репозиция; осложнения минимальны; иногда наблюдается синдром сдавления на ограниченном участке.

Переломы основания пятой плюсневой кости встречаются у детей относительно часто. В последнее время возникновение таких переломов связывают с повреждением отводящей мышцы пятого пальца и с латеральным компонентом подошвенного апоневроза, а вовсе не с отрывом сухожилия короткой малоберцовой мышцы, как это было раньше. На рентгенограмме линия перелома обычно перпендикулярна продольной оси кости. Такой перелом следует отличать от выступа кости вблизи эпифиза (апофиза) и сесамовидной косточки (везалиева кость). Лечение — консервативное; осложнения минимальны.

Переломы фаланг пальцев у детей очень редки; обычно они являются результатом прямой травмы. Такие переломы следует лечить консервативно, стремясь предупредить возможные деформации, обусловливающие недостаточную ротацию в суставах.

90.Травматические повреждения коленного сустава у детей: гемартроз, повреждение связок. Клиника. Диагностика. Лечение.

91. Травма позвоночника. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы и методы лечения.

Чаще всего компрессионные. Относятся к группе особо тяжёлых. Чаще в возрасте 7-10 лет. Чаще всего в следствие падения на спину с высоты, даже с высоты своего роста, вследствие резкого рефлекторного сгибания торса для убережения головы. Чаще повреждается грудной отдел (у взрослых чаще шейный и поясничный).

Механизм травмы: прямой (непосредственный удар), непрямой (сгибательный механизм с ротацией головы и туловища).

Травмы позвоночника: разрыв связок полный или частичный, повреждение межпозвоночных дисков, подвывихи и вывихи, переломы со смещением и без смещения с нарушением целостности спино-мозгового канала и без.

Классификация по Цивьяна: I тип – стабильный -повреждение переднего отдела или заднего; II тип – нестабильный – вывихи, подвывихи, переломо-вывихи.

По локализации: шейный, верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной, поясничный и крестцовый. При переломах в нижнегрудном и поясничном отделах иррадиация возможна в область живота => принимают за острый живот.

Клиника: ограничение подвижности, напряжение мышц туловища, боль (при глубокой пальпации, при перкуссии по остистым отросткам, пассивных и актвиных движениях), реже гематомы, вынужденное положение, синдром «взмаха руки», гиперестезия рук, кривошея, неустойчивая походка, напряжение мышц живота и боли в нём. Углубление шеи, талии.

Признаки на рентгенограмме: клиновидная деформация позвонка, расширение тел позвонков (выступание), уплотнение структуры, замыкание пластинок, межпозвоночные щели, симптом козырька, ассиметричное расположение или отсутсвие сосудистой щели.

Основная задача лечения детей с компрессионными переломами заключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. Это достигается вытяжением. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела позвоночного столба вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, ниже XIV грудного позвонка — при помощи лямок за подмышечные впадины и реклинатора. Лечебную физкультуры назначают с 1-го дня и проводят по 5 периодам. Ношение корсета рекомендуется при переломах трех и более позвонков (особенно нижнегрудных и поясничных), а также при осложненных переломах позвоночника. Восстановление высоты поврежденного тела позвонка происходит в течение 1,5—2 лет, что и определяет срок диспансерного наблюдения. Г. М. Тер-Егиазаров придерживается более активной тактики: раннее корсетирование с реклинацией (корсет из поливика) и адекватные лечебная физкультура, массаж мышц спины и физиотерапевтические процедуры.

92. Переломы бедренной кости у детей. Виды повреждений с учетом механизма травмы. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах бедренной кости. Тактика лечения в зависимости от возраста ребенка.

93.Переломы проксимального конца плечевой кости. Механизм травмы Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация

По локализации переломы проксимального конца у детей, как и у взрослых, можно разделить на три большие группы: в области анатомической шейки, чрезбугорковые и в области хирургической шейки. Первые две группы переломов встречаются крайне редко. Основную массу составляют переломы в области хирургической шейки.

Механизм перелома хирургической шейки такой же, как и у взрослых. Чаще всего перелом происходит в момент падения на вытянутую руку или на локоть, редко — от непосредственного удара в проксимальный отдел плеча. Характер смещения отломков зависит от того, в каком положении находилась рука в момент падения. Если в это время она были приведена к туловищу, то при переломе между фрагментами образуется угол, открытый внутрь (аддукционный перелом). Если же в момент падения рука находится в отведенном положении, то дистальный отломок смещается по отношению к головке под углом, отрытым кнаружи (абдукционный перелом). В связи с анатомическими особенностями верхней части плечевой кости у детей линия излома нередко проходит по эпифизарной линии, образуя эпифизеолиз, который может сочетаться с отрывом небольшого участка метафиза. Смещение отломков при этом переломе обусловлено теми же причинами, что и у взрослых, — механизмом травмы и тягой сократившихся мышц. При аддукционном переломе проксимальный отломок приведен и ротирован кнутри, дис-тальный смещен кнаружи, при абдукционном переломе проксимальный отломок отведен и ротирован кнаружи, дистальный приведен и ротирован кнутри. Если линия излома идет поперек кости и фрагменты смещаются на весь поперечник, то фрагменты вследствие тяги мышц смещаются также по длине.

Данные анамнеза, припухлость и резкая локальная болезненность при пальпации в области плечевого сустава, отсутствие активных движений и болезненность при попытке произвести пассивные движения являются достаточным основанием для того, чтобы заподозрить перелом в области хирургической шейки плеча. Рентгеновский снимок, сделанный в двух проекциях, позволяет уточнить характер перелома.

У детей, как и у взрослых, наблюдаются вколоченные переломы. Вследствие определенной эластичности костей в детском возрасте у детей иногда возникают неполные переломы по типу зеленой ветки. Такие переломы могут происходить и в области хирургической шейки.

Лечение. При вколоченных переломах, переломах без смещения или с небольшим угловым смещением, не превышающим 15°, можно не производить коррекцию отломков. В таких случаях ограничиваются наложением задней гипсовой лонгеты по Турнеру от здоровой лопатки до основания пальцев поврежденной руки, предвари­тельно согнув ее в локте до прямого угла. Для того чтобы наложение лонгеты проходило безболезненно, в области перелома следует ввести 10—15 мл 1% раствора новокаина. В зависимости от возраста ребенка лонгету оставляют на 2—3 нед. После снятия ее дети вначале щадят руку, но у них довольно быстро восстанавливается полный объем движений. Дополнительное лечение (гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры) проводят только по показаниям.

При наличии смещений обязательно производят вправление отломков, как правило, под общим обезболиванием. При аддукционном переломе вправление осуществляют вдвоем. Когда ребенок находится в наркотическом сне, помощник удерживает проксимальную часть плеча, хирург захватывает поврежденную руку ребенка, -отводит ее на 90° по отношению к туловищу, одной рукой производя вытяжение по длине, а другой воздействуя на подмышечную область. Нередко этих манипуляций достаточно для того, чтобы сопоставить отломки. Если рентгенологически подтверждается правильное положение отломков, то приступают к наложению фиксирующей повязки. При хорошей адаптации и плотном стоянии отломков можно ограничиться иммобилизацией руки на клиновидной подушке. Если же отломки недостаточно плотно прилегают один к другому и возникает опасность вторичного их смещения, то целесообразно фиксировать руку на отводящей шине с наложением лейкопластырного или клеолового вытяжения. В этих случаях руку приходится фиксировать в течение не менее 3 недели.

В случаях, когда сопоставление возможно только при резко отведенном (выше горизонтального уровня) дистальном отломке, руку, придав ей почти вертикальное положение при разгибании в локтевом суставе, фиксируют гипсовой повязкой, предложенной М. В. Громовым (рис. 19). После наложения гипсовой повязки необходим рентгенологический контроль. Желательно стационарное наблюдение, так как есть опасность сдавления сосудов и нервов круговой гипсовой повязкой.

В редких случаях у детей не удается консервативным путем сопоставить отломки при переломах в области хирургической шейки. Это может быть вызвано интерпозицией мягких тканей между фрагментами. Таких больных следует направлять в стационар для оперативного сопоставления отломков.

94. Особенности переломов костей у детей. Типичные переломы. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Сроки иммобилизации. Осложнения.

95.Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Диагностика. Лечение. Ранние и поздние осложнения.

Надмыщелковые переломы. К таким переломам относят переломы с линией излома, проходящей дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщелка. По механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы. Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функции. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отечен, треугольник и линия Гютера сохранены, нарушен признак Маркса. На рентгенограммах дистального конца плечевой кости в двух проекциях определяется перелом. Линия излома идет над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический - кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заключается в закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой на 6-8 нед, затем лонгету переводят в съемную и оставляют еще на 3-4 нед. Оперативное лечение надмыщелковых переломов применяют в крайних случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытая репозиция завершается скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений. Гипсовую лонгету накладывают на 6 нед, затем съемную иммобилизацию сохраняют еще 2-3 нед.

Разгибательный перелом. Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Клинические признаки идентичны симптоматике сгибательного перелома. На рентгенограмме при одинаковом уровне повреждения смещение отломков будет иным: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный - кпереди и кнутри. Линия излома идет спереди и снизу, кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.

После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом 60-70°, производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как при сгибательном переломе. При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе и под углом 60-70° при разгибательном. Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков может быть использован аппарат внешней фиксации.