83. Переломы костей и мягких тканей кисти у детей. Повреждение сухожилий и нервов. Виды. Клиника. Диагностика. Лечение. Реабилитация.

Переломы костей запястья у детей встречаются чрезвычайно редко. Они возникают в результате прямой травмы, при падении на ладонь с вытянутой рукой. Чаще всего страдает ладьевидная кость, реже — полулунная.

При клиническом обследовании, по тыльной поверхности в области лучезапястного сустава отмечается болезненная припухлость. Максимальная боль при пальпации соответствует локализации поврежденной кости. Сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также ротационные движения болезненны. На рентгенограммах определяется перелом, плоскость которого проходит в поперечном направлении.

Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, наложенной с ладонной стороны от головок пястных костей до проксимальной трети предплечья в положении легкого тыльного разгибания кисти. Срок фиксации 5—6 нед. Такой длительный срок иммобилизации обусловлен недостаточным кровоснабжением костей запястья и возможностью развития асептического некроза в отдаленные сроки после травмы.

Переломы пястных костей чаще наблюдаются у мальчиков, являются следствием травмы, полученной в драке. Наиболее типичны субкапитальные переломы IV и V пястных костей с угловым смещением под действием удара и тяги межкостных и червеобразных мышц с об­ разованием угла, открытого в ладонную сторону. При переломах со смещением производят репозицию под проводниковой или местной анестезией с последующей фиксацией в гипсовой лонгете. Перелом в области проксимального метафиза I пястной кости, остеоэпифизеолиз или эпифизеолиз (перелом Беннета) возникают в результате чрезмерного ладонного сгибания I пястной кости, причем происходит внутрисуставной отрыв костного фрагмента от основания пястной кости. Вправление производят вытяжением за I палец при отведении и разгибании I пястной кости с одновременным давлением на сместившийся к тыльной поверхности проксимальный костный отломок. Срок иммобилизации — до 3 нед. Переломы фаланг пальцев кисти — преимущественно результат прямого воздействия силы, причем, как правило, удар приходится по тыльной поверхности пальцев или по длиной оси (удар мячом во время игры, удар во время драки и др.). Обычно наблюдаются переломы без смещения или с незначительным угловым смещением. Угол открыт к сгибательной поверхности пальцев. У детей младшего возраста встречаются неполные переломы. При играх в ручной мяч возникают переломы тыльного отдела основания дистальной фаланги, сочетанные с разрывом сухожильного растяжения разгибателя пальца. Нередко наблюдается отрыв небольшого костного фрагмента вблизи сустава. При показаниях к репозиции применяют обезболивание по методу Оберега—Лукашевича. Если у ребенка перелом или эпифизеолиз проксимального конца дистальной фаланги с разрывом сухожильного растяжения разгибателя пальца, показана иммобилизация в гипсовой лонгете при максимальном разгибании концевого межфалангового сустава и сгибании под прямым углом выше межфалангового со­ членения. При переломах дистальной фаланги с размозжением мя ких тканей (чаще всего при ущемлении дверью) не следует спешить с отсечением ушибленных тканей и фаланги. В подобных случаях может быть выполнена первичная кожная пластика кожным лоскутом на ножке, выкроенным на ладонной поверхности кисти, для закрытия скальпированной раны пальца, особенно с обнажением и выстоянием кости дистальной фаланги. Эта операция предупреждает процесс грубого рубцевания с деформацией дистальной фаланги, при этом восстанавливается тактильная чувствительность.

84. Переломы в области локтевого сустава у детей. Классификация. Клиника. Диагностика Лечение.

85. Повреждения мягких тканей. Течение раневого процесса. Время и способы обработки ран. Принципы лечения инфицированных ран.

86. Вывихи плечевой кости у детей. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Щадящие способы вправления плеча. Неотложная помощь.

Дети старше 11-12 лет. Поверхность суставной впадины лопатки в 3-4 раза меньше, чем площадь головки плеча, такое несоответствие суставных поверхностей отчасти нивелируется хрящевой губой лопатки. У плечевого сустава очень свободная и широкая капсула, особенно в нижнем её отделе, где имеется так называемый ридеровский карман, обеспечивающий при расправлении свободное отведение руки. Именно такая свобода дает предпосылки для травматических вывихов в этом суставе. У взрослого вывихи нередко сопровождаются отрывом хрящевой губы(повреждение Банкарта), импрессией головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса), склерозом Ридеровского кармана, приводяшим к контрактуре и склонности к повторным вывихам, разрывам вращательной манжеты плеча, компрессии сосудисто-нервного пучка и прочим неприятным повреждениям, которые в итоге способствуют формированию привычного вывиха и остеоартроза плечевого сустава. Как у детей, так и у взрослых, вывих всегда сопровождается разрывом капсулы сустава, как правило, в переднемедиальном её отделе. В детском возрасте в связи с большей эластичностью мягких тканей тяжелого травмирования окружающих сустав структур не происходит, привычный вывих и остеоартроз практически не встречаются. Чаще всего вывих возникает при нагрузке по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча. У детей младшей возрастной группы при подобной травме возникает травматический остеоэпифизеолиз или эпифизеолиз, а у взрослых и детей старшей возрастной группы – вывих. Характерны нижнеподкрыльцовые вывихи.

При осмотре ребенок жалуется на сильные боли в области плеча, рукой не пользуется, придерживает её здоровой рукой. Плечо опущено, имеется характерная деформация с уступообразным углублением под выпирающим акромиальным отростком. В подмышечной впадине определяется головка плечевой кости. Движения активные в плечевом суставе не возможны. Пассивные движения встречают пружинистое сопротивление. Плечо кажется несколько длиннее, чем с противоположной, здоровлой стороны.Для подтверждения диагноза достаточно рентгенографии.

У детей лечение проводится консервативное, вывих вправляют под общим обезболиванием по Кохеру или Чаклину. После вправления показан рентгенконтроль и иммобилизация не менее 2-3 недель с помощью гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении.

После снятия гипса проводится ЛФК и физиотерапия. Движения восстанавливаются быстро, в течение 10-14 дней после снятия гипса. Полная реабилитация после вывиха плеча у детей наступает через 3 месяца после травмы, весь этот период необходимо ограничение нагрузок, запрет на занятия спортом.