74. Гнойный перикардит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология. Перикардиты могут вызываться различными вирусами (наиболее часто вирусом гриппа, Коксаки) и микробной флорой. Ранее ведущая роль принадлежала микобактерии туберкулеза. Острые гнойные перикардиты, наиболее часто встречающиеся у детей раннего возраста, обычно осложняют течение генерализованной стафилококковой инфекции (сепсис, деструкция легких, гематогенный остеомиелит). Нередко обнаруживается поражение перикарда при менингококкемии и стрептококковых заболеваниях (тонзиллогенный сепсис, ангина). У более старших детей перикардит наблюдается при ревматизме, ревматоидном артрите, диффузных болезнях соединительной ткани, представляя собой часть полисерозита. Возможен и токсический перекардит при тяжелых формах нефрита с уремией. Кроме того, поражение перикарда может сопутствовать острым инфекционным, паразитарным и грибковым заболеваниям, у взрослых - инфаркту миокарда. Оно может быть также проявлением болезней крови, авитаминоза С, опухолей сердца и перикарда и следствием лекарственной, в том числе гормональной, терапии.

Острые гнойные перикардиты возникают метастатическим путем или в результате прорыва в полость перикарда абсцессов легких, средостения, миокарда. Растяжение сердечной сорочки быстро увеличивающимся экссудатом раздражает многочисленные окончания чувствительных нервов, заложенных в ее листках, приводит к рефлекторным нарушениям гемодинамики и развитию клинической картины тампонады сердца даже при умеренном количестве жидкости в полости перикарда. Медленное увеличение объема экссудата может протекать бессимптомно и достигать 2 - 3 л без выраженного расстройства гемодинамики. Экссудат геморрагического или гнойного характера может не полностью подвергнуться обратному развитию или рассасыванию. В таком случае он организуется, образуя отдельные спайки или сращения листков перикарда с передней грудной стенкой или облитерируя всю полость перикарда. Спайки и сращения могут приводить к нарушению сокращений сердца, сдавлению выносных трактов желудочков или крупных сосудов и вызывать хронические нарушения гемодинамики, для восстановления которой необходимо оперативное вмешательство. В редких случаях хронического перикардита туберкулезной природы может наблюдаться отложение кальция в местах спаек и сращений ("панцирное" сердце).

Выпотной (экссудативный) перикардит развивается, как правило, остро, бурно, с повышением температуры тела до фебрильной. Возможно и медленное накопление большого количества жидкости в полости сердечной сорочки (при туберкулезе). При остром развитии выпотного перикардита состояние больного обычно тяжелое, положение в постели вынужденное, чаще всего ребенок сидит наклонившись вперед. Частыми являются жалобы на боли в области сердца. Отмечаются бледность, реже цианоз кожи и слизистых оболочек, одутловатость лица, набухание шейных вен, сглаженность и отечность межреберных промежутков над областью сердца, одышка. Могут возникать икота, рвота, иногда раздражение брюшины, дисфагия и дисфония. Верхушечный толчок смещен вверх и не совпадает с перкуторной границей сердечной тупости (расположен кнутри от нее), его сила меняется при перемене положения тела. При перкуссии границы сердца расширены во все стороны и в горизонтальном положении больного более значительно, чем в вертикальном. При аускультации звучность сердечных тонов может быть удовлетворительной, нередко они усиленные, громкие, напряженные, особенно над истинной проекцией сердца, смещенного вверх. В нижнелатеральных отделах сердечной тупости тоны могут быть ослаблены, что лучше определяется, если ребенок стоит. У ряда больных удается выслушать шум трения перикарда по передней поверхности сердца, ослабевающий и постепенно исчезающий по мере накопления жидкости и расслоения листков перикарда. Возможен также короткий грубый систолический шум, обусловленный смещением или пролапсом митрального клапана. Печень обычно увеличена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаются расширение границ сердечной тени, сглаженность и выпрямление ее контуров, иногда изменяется форма сердца и оно становится шаровидным, овальным, треугольным, трапециевидным. На ЭКГ выявляются признаки гипертензии малого круга кровообращения, изоэлектрические, ундулирующие ST- Г-интервалы и снижение общей электрической активности миокарда, на ФКГ - шум трения перикарда, апериодические высокочастотные колебания и щелчки, иногда снижение амплитуды обоих тонов. При ультразвуковом исследовании определяется эхонегативное пространство по задней и, реже, по передней поверхности левого желудочка, позволяющее приблизительно оценить количество жидкости в полости перикарда.

Осложнения перикардита - острая и хроническая тампонада сердца. 75. Острый лимфаденит и аденофлегмоны шеи.

Терапия перекардита этиотропная и направлена прежде всего на ликвидацию основного заболевания. Антибактериальная и противовоспалительная терапия, гипосенсибилизирующие средства, включая преднизолон и препараты, укрепляющие сосудистую стенку, диуретики. При острой тампонаде сердца и гнойном перикардите, сопровождающемся большим выпотом, производят пункцию перикарда с последующим посевом жидкости на бактериальную флору и определением ее чувствительности к антибактериальным средствам. Проводят дренирование полости сердечной сорочки и промывание ее антисептиками, местно вводят антибиотики. Адгезивный перикардит, особенно сопровождающийся хронической тампонадой сердца, требует радикального хирургического лечения - иссечения рубцово-измененного перикарда.