42. Травма мочевого пузыря и уретры у детей. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

Возникает при тупых травмах живота. Возникает при наполненном пузыре в результате сдавления нижних отделов туловища привязанными ремнями во время автомобильной аварии. Возможно, проникающее ранение промежности и живота, а так же переломах таза. Гематурия, проявляющаяся в основном при катетеризации. Травма может быть экстраперитонеальной, тогда лечение консервативное, либо внутриперитонеальная, тогда рану ушивают. В клинической картине иногда отмечает явления перитонита. Необходима цистография.

Повреждение уретры. Чаще в области задней уретры. В большинстве случаев сочетается с тяжёлыми переломами таза. Возможно повреждение при инструментальном обследовании. Ретроградная уретрография. При ушибе уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой. В последующем возможно развитие стриктур. Накладывают цистостому.

43. Закрытая травма грудной клетки. Гемопневмоторакс. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Осложнения. Принципы лечения.

Пневмоторакс. Может протекать бессимптомно или же тяжёлым дистрессом. Возможна подкожная эмфизема, отсутствие дыхания на стороне поражения или гиперрезонанс при перкуссии на стороне поражения смещение трахеи в противоположную сторону. Напряжённый пневмоторакс приводит к коллапсу лёгкого и смещению средостенья. Срочная пункция плевральной полости и аспирация воздуха. При проникающей травме – открытый пневмоторакс. При этом отрицательное внутригрудной давление не создаётся, отсюда нарушение вентиляции. Необходимо ушивание раны для восстановления герметичности и постановка дренажной трубки.

Гемоторакс. В основном развивается при проникающих ранениях, поэтому не характерно для детей. Возможен при переломе рёбер с повреждением межрёберной артерии. Быстрая эвакуация крови из плевральной полости может усугубить гиповолемия и даже привести к остановке сердца.

44. Связь переломов костей таза с травмой органов мочевого тракта. Особенности характера травмы. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика.

45. Повреждения селезенки у детей. Частота. Виды повреждений. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Тактика врача в зависимости от характера повреждений.

Данное обстоятельство связано со многими факторами, например, такими как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами органа, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы, возрастными особенностями развития. Частота изолированного повреждения селезенки отмечается в 15-20%, поступающих в стационар с подозрением на повреждение паренхиматозных органов. Повреждения селезенки могут сопровождаться разрывами печени, почки, кишечника - это нередко обнаруживается при операции. У детей благодаря эластичности реберной дуги переломы ребер при повреждении селезенки практически не встречаются.

Закрытые повреждения селезёнка разделяются на: 1. Изолированные повреждения: а) одномоментные (с выраженной картиной внутрибрюшного кровотечения); б) двухмоментные разрывы (вначале образуется подкапсульная гематома, а в дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость); в) ложный двухмоментный разрыв (одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток). 2. Множественные повреждения. 3. Сочетанные повреждения.

По патологоанатомическим критериям: 1. Ушиб селезенки без повреждения капсулы,без подкапсульной гематомы и с образованием подкапсульной гематомы. 2. Поверхностные надрывы капсулы. 3. Разрывы капсулы и паренхимы единичные и множественные, поверхностные и глубокие. 4. Размозжение селезенки, отрыв части селезенки или всего органа от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Закрытые изолированные повреждения селезенки могут протекать с типичной картиной разрыва паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения или со слабо выраженными, стертыми, неясными симптомами (подкапсульные и внутриорганные разрывы). Селезенка чаще всего повреждается при воздействии травмирующей силы на эпигастральную область, реберную дугу и нижние ребра, поясничную область - все слева. Кратковременная потеря сознания сразу после травмы по типу обморока наблюдается у детей нечасто, причем в основном у старших. Боли в животе носят постоянный, ноющий характер, интенсивность их различна. Дети старшего возраста могут отметить чувство распирания, ощущение полноты слева в эпигастрии и подреберье. В первые часы после травмы боль сосредоточена непосредственно над местом повреждения. Дети младшего возраста не локализуют боль и жалуются на разлитые боли, но чаще всего в области пупка, даже в ближайшие сроки после травмы. У детей среднего и старшего возраста боли приобретают разлитой характер через некоторое время после травмы, что связано с распространением излившейся крови по брюшной полости. Интенсивность боли в области селезенки остается более выраженной, причем отмечается иногда ее усиление при глубоком вдохе и движении. Боль может иррадиировать в левое надплечье, лопатку и плечо в результате раздражения брюшинного покрова диафрагмы и окончаний диафрагмального нерва. У ряда больных отмечается положительный френикус-симптом. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, некоторая сухость и обложенность языка, похолодание конечностей, иногда холодный пот. Тахипное и уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в задненижних отделах) иногда отмечается ослабление дыхания. Падение АД - плохой прогностический признак. Частый и малого наполнения пульс.

Поведение ребенка в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы. У большинства детей наблюдается стремление к вынужденному положению в постели: лежа на левом боку с поджатыми к животу согнутыми коленями. Изменение положения ребенка в момент осмотра проявляется усилением боли, что заставляет его немедленно принимать прежнюю позу - симптом „ванька-встанька" (Б.С.Розанов). При пальпации живота в первые часы после травмы отмечается болезненность слева в эпигастральной области и левом подреберье. В последующем пальпаторная болезненность может определяться по ходу левого латерального канала и в нижних отделах живота. Болезненность при изолированном повреждении селезенки сочетается с умеренной пассивной ригидностью мышц в левой эпигастральной области. При распространении крови по брюшной полости умеренное пассивное напряжение мышц может стать разлитым. В некоторых случаях, независимо от возраста ребенка, наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц (симптом Куленкампфа). При этом чем глубже пальпация, тем отчетливее локальная болезненность и уменьшение выраженности защитного напряжения. При подкапсульных внутриорганных разрывах и незначительном кровотечении в брюшную полость симптом Щетнина-Блюмберга отрицательный.

Двухмоментные изолированные повреждения селезенки наблюдаются чрезвычайно редко при внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с образованием постепенно нарастающей подкапсульной гематомы или при временном прекращении кровотечения в результате сокращения трабекул с пережатием сосудов, тромбированием и образованием тампонирующих рану сгустков (первая фаза). Через некоторое время (латентная фаза) - от несколько часов, суток и даже месяцев - может произойти самопроизвольно или в результате незначительного повышения внутрибрюшного давления (кашель, смех, дефекация), неловкого движения, легкого насилия разрыв капсулы при чрезмерном ее перерастяжении гематомой, отторжение тромба и кровяных сгустков с возникновением обильного быстро нарастающего кровотечения (вторая фаза).

Консервативные мероприятия - наблюдении. В сомнительных случаях или лапароскопия. Консервативная терапия: строгий постельный режим в течение 8-12 дней, холод на левую эпигастральную область, гемостатическую терапию (внутримышечное введение 1 % раствора викасола, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, пероральное назначение глюконата кальция в таблетках или внутривенное введение 10 % раствора). После выписки необходимо диспансерное наблюдение хирурга в течение 3-5 мес.

Показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей являются: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии; 3) стабильная гемодинамика пациента.

Показания к спленэктомии: 1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию. 3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты. 4. Повреждение патологически измененного органа. 5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.