4. Мониторинг

В последние годы в медицине значительно расширены возможности для более интенсивного и эффективного наблюдения за пациентом во время терапевтических и диагностических вмешательств. Не последнюю роль при этом играют различные медико-технические инновации и усовершенствования (Lipp M., 1992). Это пульсоксиметрия, капнография, портативные мониторы кровяного давления, электрокардиографы. Стрессовая ситуация перед лечением у стоматолога и во время него приводит у многих пациентов пожилого возраста к нарушению регуляции кровообращения и дыхания. Эти нарушения могут быть от значительного повышения артериального давления с развитием гипертонического криза и других осложнений до внезапных падений в рамках вазовагальной реакции, от одышки до гипоксии и асфиксии. Другими факторами риска во время приёма у стоматолога являются местная анестезия, применение вазоконстрикторов, наркоз, а также боль (при отсутствии или не эффективности анестезии), сопутствующая патология, анафилактические реакции.

Обеспечение безопасности пациента при обезболивании требует ведения непрерывного наблюдения (мониторинга) за основными наиболее важными показателями функций организма. Широкое распространение в мировой практике мониторинга получило использование пульсоксиметров. Эти приборы привлекают к себе внимание в первую очередь удачным сочетанием высокой информативности определяемых показателей, доступностью и простотой использования (Манелис Э.С., Калакутский Л.И., 1996). Достаточное снабжение кислородом обеспечивает условия нормальной функции организма. С введением пульсоксиметрии стало возможным неинвазивное и непрерывное измерение насыщения кислородом артериальной крови. Нормальное значение насыщения крови у взрослого человека составляет 96%. Критическим значением считается 90%.

В настоящее время выпускается большое количество различных видов пульсоксиметров: BIOX 3700 (OHMEDA, США), Oxypac (Dräger, Германия), ОКСИПУЛЬС (Аксион-Медтехника, Ижевск), ЭЛОКС-01, ЭЛОКС-01С, ЭЛОКС-01М (АО «Новые приборы», Самара).

Пульсоксиметр ЭЛОКС-01С (рис.1) обеспечивает непрерывное определение и цифровую индикацию значения степени насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂) и значения частоты пульса (ЧСС), сигнализацию выхода указанных значений за установленные пределы. Прибор позволяет подключить принтер для печати графиков изменения SaO₂ и ЧСС (трендов) предшествующие 20 мин, 1, 4, 8 часов, а также фотоплетизмограммы.

Принцип действия основан на различии спектральных характеристик насыщенного и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Прибор осуществляет зондирование участка тела пациента (фаланги пальца или мочки уха) оптическим излучением на двух длинах волн красного и ближнего инфракрасного диапазонов. В результате пульсаций артериальной крови в тканях прошедшее излучение содержит пульсирующую составляющую (пульсовую волну), амплитуда которой связана с поглощением излучения в гемоглобине артериальной крови.

Мониторы артериального давления используются двух видов: работающие по принципу Короткова и по осциллометрическому (рис. 2, 3).

Постоянный контроль АД обязателен при обширных стоматологических вмешательствах, введении больших доз местных анестетиков, у лиц пожилого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек.

Электрокардиография (ЭКГ) − доступный, простой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Регистрация ЭКГ помогает оценить действие на организм местных и общих анестетиков, операционной травмы, нарушений газообмена и метаболизма. Правильная оценка исходной ЭКГ больного и учёт действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кровообращение в целом имеют большое значение в профилактике её нарушений во время анестезии и стоматологического вмешательства. Исходные нарушения сердечной деятельности могут усугубиться при неправильном выборе средств обезболивания, и наоборот, нивелироваться при оптимальном их подборе.

Наряду с выявлением патологических изменений за счёт непрерывного мониторинга частоты и ритма во время лечения по ЭКГ можно определить вазовагальные реакции, внезапные тахикардии или аритмии под местной анестезией. Большое значение имеет контроль ЭКГ у пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Современная отечественная медицина располагает достаточным набором электрокардиографической аппаратуры. В стоматологической практике удобны портативные приборы типа ПЭКС-01, «Малыш», ЭК-IТ, ЭК-IT-03M2 (Аксион-Медтехника, Ижевск) – рис. 4.

С успехом могут быть использованы электрокардиографи-ческие мониторы зарубежных фирм CardioSmart (Hellige, Германия), Cardiocap II (Datex, Финляндия) и др. (рис. 5.).

В региональных стоматологических центрах могут применяться многопрофильные мониторы Oxycap 4700 (OHMEDA, США), Cardiocap II, (Datex, Финляндия), As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия), МО11 (Lohmeier, Германия) и др.

Oxycap 4700 – монитор, сочетающий в себе функции пульсокси-метра и капнографа. В многопрофильном мониторе As/3 Light Monitor набор модулей включает пульсоксиметрию, ЭКГ, фотоплетизмографию, NIBP, термометрию. Строго выдержаны стандарты тревоги, легко выставляемые в меню для АД, ЧСС, SpO₂, а также стандарты безопасности. В монитор встроены выходные соединения для синхронизации с работой дефибриллятора и вызова медсестры. Совместим с монитором Datex As/3 (рис. 6, 7).

Определение и соблюдение стандартов (нормативов) количества и качества жизнеобеспечивающей и контролирующей аппаратуры является важной составляющей безопасности больного (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996). Однако кроме технических эта проблема имеет много других взаимосвязанных организационных аспектов, таких как оснащение штатами, квалификация врачей и персонала, состояние асептики, уровень эксплуатации и сервиса сложного оборудования и др. Применительно к переживаемому нами периоду глубокого реформирования общества и здравоохранения развитие административных, экономических и юридических подходов к этой проблеме не имеет системного характера, единой базы данных из стандартов и критериев. Начавшаяся в России практика страховых и судебных исков в случае осложнений анестезии требует неотложного решения вопросов систематизации и стандартизации всех аспектов деятельности анестезиолога и стоматолога. Мониторинг осложнений анестезии на базе единой основы сопоставления может представлять результативную информацию для системного анализа и управления стоматологической и анестезиолого-реанимационной службой, создаст объективную основу для экспертных заключений и лицензирования, будет способствовать устранению объективных и субъективных причин осложнений.

В 70% случаев причиной анестезиологических осложнений является так называемый «человеческий фактор», прежде всего это связано с ошибками в объективной оценке состояния пациента, течения анестезии, отсутствием мониторинга. При проведении местной и общей анестезии у лиц пожилого возраста и наличии факторов риска использование возможностей современной контрольно-следящей аппаратуры (мониторинг ЭКГ, измерение АД с 5-минутным интервалом, оценка пульса, оксигенации и перфузии тканей с помощью пульсоксиметра ЭЛОКС-01С) позволило нам прогнозировать и предупредить возможные осложнения у 14% пациентов и значительно повысить уровень их безопасности (Столяренко П.Ю. и соавт.,1998).

Таким образом, мониторинг безопасности в стоматологии − назревшая необходимость. Его ценность заключается в оперативном получении визуального контроля объективных показателей общего состояния пациента. Основные аргументы в пользу оснащения операционных и стоматологических кабинетов этим оборудованием:

• профилактика осложнений местной и общей анестезии;

• ранняя диагностика осложнений местной и общей анестезии у пациентов с факторами риска и пожилого возраста;

• выявление пациентов со скрытой гипертонической болезнью;

• объективная информация для анализа осложнений, экспертных заключений, лицензирования, юридической защиты анестезиолога.