2.4. Расстройства сердечного ритма и проводимости

Аритмии и блокады сердца – одна из наиболее сложных проблем современной кардиологии и гериатрии. Это связано с тем, что у лиц старше 60 лет в результате физиологического и преждевременного старения имеются более выраженные, чем в среднем и молодом возрасте, изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем, чаще они носят патологический характер и взаимно отягощают друг друга. В связи с большим разнообразием клинических проявлений расстройств сердечного ритма и проводимости имеются значительные трудности в их распознавании, дифференциальной диагностике и верификации. К нарушениям частоты относят брадикардию (менее 60 в минуту) и тахикардию (более 90 в минуту). К острым нарушениям ритма сердечных сокращений относят экстрасистолии, пароксизмальную тахикардию (приступы резкого учащения сердечного ритма до 130-250 в минуту), мерцательные аритмии (частые некоординированные сокращения предсердных мышечных волокон с частотой 400-700 в минуту), атриовентрикулярную блокаду (нарушение или полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам) и др.

СИМПТОМЫ:

Кроме объективных изменений, выявляемых на ЭКГ, могут быть следующие субъективные ощущения: пульсации сосудов шеи, сильное сердцебиение, перебои в сердце, «толчки», «остановки сердца», дискомфорт, общая слабость, тошнота.

ФАКТОРЫ РИСКА:

• При тахисистолиях даже кратковременная гипоксемия, болевая реакция могут закончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной терапии (дефибрилля-ции).

• При тахикардии повышенное содержание катехоламинов вследствие стресса или введения их с местным анесте-тиком может приводить к развитию сердечной недоста-точности, декомпенсации, фибрилляции желудочков и смерти.

• При брадикардии использование местных анестетиков может провоцировать развитие полной атриовентрику-лярной блокады.

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен) могут приводить к аритмии, нарушению проводимости.

ПРОФИЛАКТИКА:

• Перед стоматологическим вмешательством проверить частоту пульса и измерить АД. При частоте сердечных сокращений менее 50 в минуту, при наличии в анамнезе документированной желудочковой, либо атриовент-рикулярной блокад, выбор обезболивания проводить только после консультации с лечащим врачом пациента.

• При умеренной синусовой брадикардии (50-60 в минуту) и блокаде ветвей предсердно-желудочкового пучка в премедикацию обязательно включают атропин.

• Перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда. С целью уменьшения тахикардии, ощущения сердцебиения - обзидан (анаприлин) в дозе 5мг (5 мл внутрь). Этот препарат оказывает специфическое блокирующее влияние на процессы, связанные со стимуляцией бета-адренореактивных систем, что уменьшает инотропный эффект катехоламинов. Кроме того, обзидан понижает болевую чувствительность. Для профилактики желудочковых нарушений ритма, наиболее опасных и встречающихся в период наркоза чаще, чем наджелудочковые, назначается лидокаин внутривенно по 50-200 мг в разведении физиологическим раствором по 10 мл под контролем пульса и АД.

• При наличии аритмии местную анестезию проводить следует с осторожностью и под контролем пульса.

• При наличии у пациента проявлений пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии или выраженной экстрасистолии для решения вопроса о возможности лечения у стоматолога необходимо заключение лечащего врача, электрокардиограмма.

• Для местной анестезии препаратами выбора являются 2% раствор лидокаина (основной антиаритмический препарат для купирования желудочковой тахикардии и экстрасистолии), 3% раствор мепивакаина (скандикаина, скандонеста, изокаина) без вазоконстриктора. При этом мепивакаин вводятся в дозе не более 1,8 мл. Анестетики, содержащие норадреналин, противопоказаны.

• При выборе метода общей анестезии исключают средства с отчётливым ваготропным действием, например, фторо-тан. Он может вызвать брадикардию, экстрасистолию, аритмию.

• Во время стоматологического вмешательства проводить мониторинг (пульсоксиметрию, регистрацию АД и ЭКГ).

• Надёжный венозный доступ, ингаляция кислорода, медикаменты для оказания неотложной помощи, дефибриллятор.