6.3.4. Применение ультракаина при стоматологических вмешательствах у лиц пожилого возраста

Главными критериями в выборе местного анестетика являются эффективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента (предшествующие заболевания, факторы риска), характер вмешательства (Петрикас А.Ж., 1998; Столяренко П.Ю., 1998; Маламед С., 1998).

Эффективность местной анестезии связана с несколькими факторами: значением константы диссоциации, степенью диффузии местного анестетика в нервное волокно, коэффициентом разделения, молекулярной структурой, процентной концентрацией анестетика и вазоконстриктора, процентом связывания с белками плазмы крови.

Чем ниже значение константы диссоциации, тем выше будет истинная концентрация анестетика в ионизированной форме, готовой к диффузии в нервное волокно. На диффузию в нервное волокно влияют коэффициент разделения, показатель жирорастворимости и конфигурация молекулы анестетика.

Коэффициент разделения отражает растворимость местных анестетиков в жирах. Высокая жирорастворимость означает более свободную диффузию местного анестетика в нервное волокно, которая приводит к более быстрому и сильному действию. С увеличением показателя растворимости в жирах возрастают как эффективность анестезии, как и токсические эффекты, учитывая повышенную всасываемость в кровь. В данном случае ультракаин составляет исключение: при относительно низких показателях жирорастворимости препарат обладает большей анестезирующей активностью. В эффективности ультракаина ключевую роль играют коэффициент разделения и конфигурация молекулы артикаина.

Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной анестезии, должны обладать хорошими диффузионными свойствами. У артикаина гидрохлорида более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (соответственно 123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2). Эти данные А.М. Casanovas еt al., (1982) свидетельствуют о более высокой степени диффузии артикаина, чем у других препаратов.

Ведущим показателем эффективности местной анестезии является глубина обезболивания. Величина порога болевой чувствительности в 100 мкА свидетельствует о большой глубине обезболивания, достаточной для любых манипуляций в указанной области, включая эндодонтию.

Снижению эффективности обезболивания способствует выраженное психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся развитием повышенной чувствительности тканей, усилением вегетативных, психомоторных и психосоматических реакций.

В таблице 2 приводим сведения об анестезирующей активности и токсичности местных анестетиков амидной группы по отношению к новокаину (данные U. Borchard, 1989).

Таблица 2

Эффективность и токсичность местных анестетиков

Название анес Пока тетика затель	Ново каин	Мепи вакаин	Лидо каин	Прило каин	Арти каин	Бупива каин	Этидо каин
Анестезирую щая активность	1	4	4	4	5	16	16
Токсичность	1	2	2	1,8	1,5	8	8
Соотношение сила действия /токсичность	1	2	2	2,2	3,3	2	2

Таким образом, у ультракаина лучшее соотношение между силой действия и токсичностью, чем у анестетиков на основе лидокаина.

Безопасность местной анестезии зависит от техники, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местного анестетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации. На безопасность еще влияют концентрация анестетика и вазоконстриктора, а также наличие различных консервантов, антиоксидантов, буферов и их количество в растворе.

Безопасность местного анестетика характеризуется отсутствием общих или местных реакций на введение местно-анестезирующего раствора, связанных с токсичностью или аллергией.

При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного анестетика, повышает эффективность обезболивания и пролонгирует действие препарата. Следует учитывать, с одной стороны, что вазоконстрикторы могут провоцировать приступ заболеваний сердечно-сосудистой системы и др. (см. противопоказания к применению вазоконстрикторов), с другой стороны, необоснованное исключение вазоконстриктора может привести к неэффективному обезболиванию и выбросу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его содержание в местно-анестезирующем растворе.

Индивидуальные особенности пациента. Врач должен учитывать предыдущий опыт обезболивания у данного пациента: успех, неудачи, осложнения. Риск анестезии, особенно у пожилых пациентов, выше, чем риск большинства амбулаторных стоматологических вмешательств. Поэтому важно правильно оценить общесоматический статус пациента (Петрикас А.Ж., 1997).

С целью оценки результатов клинического применения ультракаина в стоматологии проведен анализ анестезии по четырем стоматологическим учреждениям города Самары: кафедры хирургической стоматологии, АО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр», городской стоматологической поликлиники №3 и городской стоматологической поликлиники №7. Использовали клинические исследования, определяли латентный период, глубину и эффективность анестезии, порог болевой чувствительности, частоту пульса, АД, показатели ЭКГ, пульсоксиметрии, частоту дыхания, показатели спирографии, побочные эффекты.

Применяли 4% ультракаин ДС и ДС форте в карпулах и ампулах у 8152 больных (54% женщин, 46% мужчин) в возрасте от 14 до 73 лет. Виды анестезии: инфильтрационная (45,1%), проводниковая (51,0%), продленная проводниковая блокада 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва (1,4%), интралигаментарная и др. (2,5%).

Ультракаин использовали при обычных стоматологических вмешательствах (удаление зуба, препарирование кариозной полости, депульпирование), а также при лечении высокочувствительных зубов, когда другой местный анестетик был неэффективен: препарирование под металлокерамику, микрохирургические операции на альвеолярных отростках, для обезболивания после операций в челюстно-лицевой области в условиях стационара, а также при лечении невралгии тройничного нерва.

Ультракаин применялся у 364 больных пожилого возраста. Наряду с традиционной местной инфильтрационной и проводниковой анестезией у 42 пациентов в возрасте 60-73 лет с различной сопутствующей соматической патологией использовали продлённую проводниковую блокаду 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва по следующим показаниям: как самостоятельный вид обезболивания при операциях секвестрэктомия, цистэктомия, дентальная имплантация (12); при комбинированном обезболивании с диприваном и гипномидатом (10); при селективной блокаде зоны оперативного вмешательства во время эндотрахеального наркоза (8); для послеоперационного обезболивания (8); для терапии болевого синдрома при тригеминальной невралгии (4).

Следует отметить, что у лиц пожилого возраста не проводили интралигаментарную анестезию и очень редко применяли ультракаин ДС форте.

Преимущества и возможности применения ультракаина:

• быстрое наступление глубокой анестезии (0,5-3 мин);

• высокий анестезирующий эффект при низком расходе анестетика (от 0,06 до 1,7 мл, в среднем 1,20,4 мл на анестезию);

• препарат не влияет на работу сердца и дыхание;

• низкий аллергический потенциал (ни у одного пациента не выявлено истинной аллергической реакции);

• надежный гемостаз значительно облегчает и ускоряет проведение микрохирургических операций на альвеолярном отростке, способствует экономному расходу стерильного перевязочного материала.

Побочные эффекты отмечены у 57 (0,7%) пациентов: головокружение и сердцебиение (19), гематома (12), постинъекционные боли (10), кровотечение (6), «сухая» лунка после удаления зуба (5), отсутствие анестезии (5).

Основанием к применению ультракаина у больных пожилого возраста являются быстрый и высокий эффект анестезии при достаточной длительности, минимальная дозированная концентрация вазоконстриктора позволяет исключить системную токсичность и уменьшить кровотечение (применяли в основном ультракаин ДС в дозе до 5 мг/кг массы тела), возможность введения при сопутствующей сердечно-сосудистой и др. патологии, при продленных блокадах в челюстно-лицевой области, низкий аллергический потенциал – аллергия к препарату, по данным R. Rahn (1996), составляет менее 0,00000012%.

Наши наблюдения позволяют считать ультракаин ДС препаратом выбора при стоматологических вмешательствах у лиц пожилого возраста. Надежность анестезии, отсутствие токсичности и побочных явлений дают основание рекомендовать более широкое применение этого препарата в геронтостоматологии.

Применение ультракаина при продленной проводниковой блокаде ветвей тройничного нерва у больных пожилого возраста позволяет значительно уменьшить риск аллергических проявлений, осуществлять раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, избежать нарушений функции внешнего дыхания, гемодинамики и бронхолёгочных осложнений.

Таким образом, высокая эффективность и безопасность анестезии ультракаином у более 8 тысяч пациентов, в том числе у 364 пожилого возраста, позволяют рекомендовать ультракаин ДС в качестве анестетика выбора лицам пожилого возраста.