6.2. Наркоз. Особенности анестезиологического обеспечения

Зависимое от возраста снижение сердечного выброса может приводить к замедленному наступлению бессознательного состояния при внутривенном введении наркотических препаратов. При использовании ингаляционных анестетиков, напротив, наблюдается быстрое достижение необходимых наркотических концентраций и возможно внезапное развитие гипотонии.

При выборе метода общего обезболивания следует руководствоваться тем, что оно должно быть безопасным, эффективно защищать от операционной травмы при одновременном снижении общей токсичности. Дозировки препаратов и подбор их по продолжительности действия, фармакологическим особенностям определяются длительностью и объёмом оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительностью с учётом сопутствующих заболеваний.

Особое внимание заслуживают нарушения ритма и проводимости, часто наблюдающиеся у пожилых людей. Изменения со стороны органов дыхания выражаются уменьшением дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, других объёмных показателей, что приводит к снижению эффективности газообмена в лёгких, снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Использование опиоидов в премедикации или проведение ингаляционной общей анестезии на спонтанном дыхании может усугубить эти изменения. Толерантность к наркотическим веществам, седативным, анальгетикам у пожилых людей ослаблена.

Отсюда следует важный для анестезиологической практики вывод о необходимости уменьшения доз используемых в анестезиологии препаратов при работе с пожилыми больными. Особенно это нужно учитывать при назначении барбитуратов (индукционная доза снижается на 30%), опиоидов, использовании местных и ингаляционных анестетиков (необходимая минимальная альвеолярная концентрация снижается параллельно увеличению возраста пациента).

Особого внимания анестезиолога требует состояние свёртывающей системы крови. Как известно, с возрастом тромбогенная опасность возрастает вследствие истощения нормального фибриногенеза, уменьшения эластичности сосудистой стенки, изменения белкового состава крови и её объёма в циркуляции. Следует также отметить, что рефлексы с глотки, трахеи и верхних дыхательных путей у пожилых людей снижены и поэтому возможность регургитации и аспирации у них повышена.

При кратковременных стоматологических вмешательствах, таких как удаление зуба, периостотомия, цистэктомия и др., методом выбора следует считать внутривенную анестезию препаратами короткого действия: диприваном («Zeneca», Великобритания), гипномидатом («Janssen Pharmacetica», Бельгия), являющимися базисными гипнотическими компонентами и используемыми в сочетании с анальгетиками; калипсолом («Гедеон Рихтер», Венгрия). Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее закись азота, флюотан в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. При длительных стационарных операциях показан эндотрахеальный наркоз препаратами НЛА в сочетании с закисью азота и регионарной блокадой на фоне искусственной вентиляции легких.

Показания к эндотрахеальному наркозу

1. Операции в челюстно-лицевой области, в том числе непродолжительные, когда проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

2. В случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении миорелаксантов и ИВЛ, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что часто приводит к регургитации и аспирации.

3. Продолжительные и травматичные стоматологические операции в полости рта.

4. При проведении реанимационных мероприятий.

Дозировки основных препаратов, применяемых для наркоза

Гексенал или тиопентал-натрий: 0,5-1% раствор 0,3-0,4 г (вводный наркоз).

Калипсол: 0,8-1,0 мг/кг (вводный наркоз), 0,1-0,3 мг/кг (для поддержания анестезии).

Гипномидат: 0,15-0,2 мг/кг (индукция), 0,1 мг/кг (повторные введения).

Диприван: 1,0-1,5 мг/кг титровать со скоростью 2мл (20 мг) каждые 10 сек (индукция), 5 мг/кг/час (поддержание).

Дроперидол: 0,1-0,25 мг/кг.

Седуксен: 0,15-0,2 мг/кг (премедикация, индукция).

Фторотан с закисью азота и кислородом: фторотан 0,5-1 об.%, закись азота с кислородом =60:40 (индукция), фторотан 0,1-0,2 об.%, закись азота с кислородом =50:50 (поддержание анестезии).

Таким образом, анестезиологический подход к гериатрическим пациентам в стоматологии имеет существенные особенности, учёт которых необходим для предупреждения осложнений и повышения безопасности анестезии.