Объективное исследование

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни другого лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу.

Необходимо знать рост и массу тела больного, так как большинство вводимых внутривенно препаратов назначают из расчёта на 1 кг массы. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы.

-32-

Необходимо провести полное объективное исследование и сделать со­ответствующие записи в истории болезни. Исследованию подвергаются все органы и системы.

При общем осмотре следует обратить внимание на наличие цианоза, его локализацию и выраженность, а также на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой венепункции. Оценивают состояние микроциркуляции.

При исследовании центральной нервной системы обращают внимание на поведение больного, его вменяемость и дееспособность. Исследуют периферическую чувствительность и движения конечностей (для определения ранее перенесённых инсультов).

Артериальное давление следует измерять на обеих руках. Наличие существенной разницы (более 20 мм рт. ст.) может указывать на поражение грудного отдела аорты или её ветвей. Исследование пульса даёт сведения о наличии (или отсутствии) аритмий. Редкий пульс может быть связан с приёмом бета-блокаторов, частый – с лихорадкой, сепсисом или аортальной недостаточностью, волнением. Частый слабый пульс, скорее всего, связан с гиповолемией. Определение частоты пульса проводят за 30-60 секунд, при наличии аритмии – не менее чем за 1 минуту. Выявление дефицита пульса осуществляют одновременной пальпацией и аускультацией сердца.

Аускультация позволяет диагностировать, заподозрить или исключить бронхит, пневмонию, отёк лёгких, пороки сердца, экссудативный перикардит.

На возможность нарушения проходимости дыхательных путей указывают следующие признаки:

– ограничение открывания рта (до 3,5 см и менее);

– уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника;

– затруднение носового дыхания;

– выступающие верхние резцы;

– деформации верхней и нижней челюсти (микрогнатия, микрогения и др.);

– короткая, толстая шея;

– патологическое ожирение.

-33-

Осмотр головы и шеи

♦ Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление но­совой перегородки проверяются так: попеременно закрывают каждый носовой ход больного, его просят подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости выполнения пациенту назотрахеальной интубации.

♦ Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трёх пальцев.

♦ Зубы. Уменьшенное количество зубов, разрушенные и подвиж­ные, отдельно стоящие зубы увеличивают риск повреждения оставших­ся (вывих, кровотечение) при выполнении анестезиологических мани­пуляций ларингоскопом, воздуховодом, роторасширителем. Перед опе­рацией стоматолог должен удалить или шинировать подвижные зубы, фиксировать расцементировавшиеся несъёмные протезы. Съёмные про­тезы перед операцией извлекают.

♦ Язык. В пожилом возрасте часто возникает макроглоссия. Воз­можны отёк, опухоли.

♦ Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовид­ного хряща менее ширины 3-4 пальцев указывает на возможную труд­ность в визуализации голосовых связок. Определяют степень подвиж­ности шейного отдела позвоночника. Наличие рубцов и трахеостомы указывают на возможность подсвязочного отёка.

Различают следующие прогностические признаки трудной интуба­ции (Эдвард Морган-мл. Дж., Михаил М.С., 1998): ограничение разги­бания шеи (<35°), расстояние между подбородком и подъязычной кос­тью менее 7 см, расстояние между подбородком и грудиной менее 12,5 см при полном разгибании головы и сомкнутых губах, а также плохая видимость язычка мягкого нёба при волевом выведении языка. Класси­фикация по Mallampati S.R. (1983) основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяс­нением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем поло­жении пациента, голова должна быть точно по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут (рис. 12).

I класс. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.

-34-

II класс. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок частично прикрыт кор­нем языка.

III класс. Визуализируется только мягкое нёбо.

IV класс. Хорошо видно только твердое нёбо, а дужки, мягкое нёбо и язычок прикрыты корнем языка.

Рис. 12. Классификация Mallampati с изменениями.

А. Варианты анатомического соотношения элементов глотки.

Б. Степени визуализации голосовых связок при ларингоскопии

Если при осмотре полости рта нельзя увидеть некоторые структуры глотки (III и IV класс), то следует ожидать трудную оротрахеальную интубацию. При выявлении значительного смещения трахеи или иной патологии ротоглотки, влияющей на успех выполнения интубации, можно предусмотреть интубацию через нос, с помощью проводника, фибробронхоскопа, при возможности использовать ларингеальную маску или другой метод анестезии.

Перед операцией больного консультирует терапевт (для оценки его общего состояния) и лор-врач (для выявления или исключения патологических изменений ротоносоглотки и гортани).

-35-