Применение артикаина

Главными критериями в выборе местного анестетика являются эф­фективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента (предшествующие заболевания, факторы риска), характер вмешатель­ства (Петрикас А.Ж., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998; Маламед С., 1998).

-154-

Эффективность местной анестезии связана с несколькими фак­торами: значением константы диссоциации, степенью диффузии мест­ного анестетика в нервное волокно, коэффициентом разделения, моле­кулярной структурой, процентной концентрацией анестетика и вазокон­стриктора, процентом связывания с белками плазмы крови.

Чем ниже значение константы диссоциации, тем выше будет истин­ная концентрация анестетика в ионизированной форме, готовой к диф­фузии в нервное волокно. На диффузию в нервное волокно влияют ко­эффициент разделения, показатель жирорастворимости и конфигурация молекулы анестетика.

Коэффициент разделения отражает растворимость местных анесте­тиков в жирах. Высокая жирорастворимость означает более свободную диффузию местного анестетика в нервное волокно, которая приводит к более быстрому и сильному действию. С увеличением показателя ра­створимости в жирах возрастают как эффективность анестезии, как и токсические эффекты, учитывая повышенную всасываемость в кровь. В данном случае артикаин составляет исключение: при относительно низких показателях жирорастворимости препарат обладает большей ане­стезирующей активностью. В эффективности артикаина ключевую роль играют коэффициент разделения и конфигурация молекулы.

Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной анесте­зии, должны обладать хорошими диффузионными свойствами. У арти­каина гидрохлорида более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (соответственно 123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2). Эти данные A.M. Casanovas et al., (1982) свидетельствуют о более высокой степени диффузии артикаина, чем у других препаратов.

Ведущим показателем эффективности местной анестезии является глубина обезболивания. Величина порога болевой чувствительности в 100 мкА свидетельствует о большой глубине обезболивания, достаточ­ной для любых манипуляций, включая эндодонтические.

Снижению эффективности обезболивания способствует выраженное психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся развитием повы­шенной чувствительности тканей, усилением вегетативных, психомо­торных и психосоматических реакций.

-155-

В табл. 9 приводим сведения об анестезирующей активности и ток­сичности местных анестетиков амидной группы по отношению к ново­каину (данные Borchard U., 1989).

Таблица 9

Эффективность и токсичность местных анестетиков

	Название анестетика
Показатель	Ново- каин	Мепи- вакаин	Лидо- каин	Прило- каин	Арти- каин	Бупива- каин	Этидо- каин
Анестезирую- щая активность	1	4	4	4	5	16	16
Токсичность	1	2	2	1,8	1,5	8	8
Соотношение сила действия /токсичность	1	2	2	2,2	3.3	2	2

Таким образом, у артикаина лучшее соотношение между силой дей­ствия и токсичностью, чем у анестетиков на основе лидокаина.

Безопасность местной анестезии зависит от техники, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местного анестетика, как связь с бел­ками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации. На безопасность ещё влияют концентрация анестетика и вазоконстриктора, а также наличие различных консервантов, антиоксидантов, буферов и их количество в растворе.

Безопасность местного анестетика характеризуется отсутствием об­щих или местных реакций на введение местно-анестезирующего раство­ра, связанных с токсичностью или аллергией.

При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нём вазоконстриктора, который снижает токсичность мест­ного анестетика, повышает эффективность обезболивания и пролонги­рует действие препарата. Следует иметь в виду, с одной стороны, что вазоконстрикторы могут провоцировать приступ заболеваний сердеч­но-сосудистой системы и др. (см. противопоказания к применению вазоконстрикторов), с другой стороны, необоснованное исключение вазоконстриктора может привести к неэффективному обезболиванию и выб-

-156-

росу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его содер­жание в местно-анестезирующем растворе.

Индивидуальные особенности пациента. Врач должен учитывать предыдущий опыт обезболивания у данного пациента: успех, неудачи, осложнения. Риск анестезии, особенно у пожилых пациентов, выше, чем риск большинства амбулаторных стоматологических вмешательств. По­этому важно правильно оценить соматический статус пациента (Петрикас А.Ж., 1997).

С целью оценки результатов клинического применения ультракаина в стоматологии проведён анализ анестезии по четырём стоматологичес­ким учреждениям г. Самары: кафедры хирургической стоматологии, АО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологичес­кий центр», городской стоматологической поликлиники № 3 и городс­кой стоматологической поликлиники № 7. Использовали клинические исследования, определяли латентный период, глубину и эффективность анестезии, порог болевой чувствительности, частоту пульса, АД, показатели ЭКГ, пульсоксиметрии, частоту дыхания, показатели спирогра­фии, побочные эффекты.

Применяли 4% ультракаин ДС и ДС форте в карпулах и ампулах у 8152 больных (54% женщин, 46% мужчин) в возрасте от 14 до 73 лет. Виды анестезии: инфильтрационная (45,1%), проводниковая (51,0%), продлённая проводниковая блокада 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва (1,4%), интралигаментарная и др. (2,5%).

Ультракаин использовали при обычных стоматологических вмеша­тельствах (удаление зуба, препарирование кариозной полости, депульпирование), а также при лечении высокочувствительных зубов, когда другой местный анестетик был неэффективен: препарирование под ме­таллокерамику, микрохирургические операции на альвеолярных отрос­тках, для обезболивания после операций в челюстно-лицевой области в условиях стационара, а также при лечении невралгии тройничного не­рва.

Ультракаин применён у 364 больных пожилого возраста. Наряду с традиционной местной инфильтрационной и проводниковой анестези­ей у 42 пациентов в возрасте 60-73 лет с различной сопутствующей со­матической патологией использовали продлённую проводниковую бло­каду 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва по следующим показаниям:

-157-

как самостоятельный вид обезболивания при операциях секвестрэктомия, цистэктомия, дентальная имплантация (12); при комбинированном обезболивании с диприваном и гипномидатом (10); при селективной блокаде зоны оперативного вмешательства во время эндотрахеального наркоза (8); для послеоперационного обезболивания (8); для терапии болевого синдрома при тригеминальной невралгии (4).

Следует отметить, что у лиц пожилого возраста не проводили интралигаментарную анестезию и очень редко применяли ультракаин ДС фор­те.

Преимущества и возможности применения ультракаина:

♦ быстрое наступление глубокой анестезии (0,5-3 мин);

♦ высокий анестезирующий эффект при низком расходе анестетика (от 0,06 до 1,7 мл, в среднем 1,2±0,4 мл на анестезию);

♦ препарат не влияет на работу сердца и дыхание;

♦ низкий аллергический потенциал (ни у одного пациента не выяв­лено истин-ной аллергической реакции);

♦ надёжный гемостаз значительно облегчает и ускоряет проведе­ние микро-хирургических операций на альвеолярном отростке, способ­ствует экономному расходу стерильного перевязочного материала.

Побочные эффекты отмечены у 57 (0,7%) пациентов: головокруже­ние и сердцебиение (19), гематома (12), постинъекционные боли (10), кровотечение (6), «сухая» лунка после удаления зуба (5), отсутствие ане­стезии (5).

Основанием к применению ультракаина у больных пожилого возра­ста являются быстрый и высокий эффект анестезии при достаточной длительности, минимальная дозированная концентрация вазоконстриктора позволяет исключить системную токсичность и уменьшить крово­течение (применяли в основном ультракаин ДС в дозе до 5 мг/кг массы тела), возможность введения при сопутствующей сердечно-сосудистой и др. патологии, при продлённых блокадах в челюстно-лицевой облас­ти, низкий аллергический потенциал – аллергия к препарату, по данным R. Rahn (1996), составляет менее 0,00000012%.

Наши наблюдения позволяют считать ультракаин ДС препаратом выбора при стоматологических вмешательствах у лиц пожилого возрас­та. Надёжность анестезии, отсутствие токсичности и побочных явле-

-158-

ний дают основание рекомендовать более широкое применение этого препарата в геронтостоматологии.

Применение ультракаина при продлённой проводниковой блокаде ветвей тройничного нерва у больных пожилого возраста позволяет зна­чительно уменьшить риск аллергических проявлений, осуществлять раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, избежать нарушений функции внешнего дыхания, гемодинамики и бронхолёгочных осложнений. Таким образом, высокая эффективность и безопасность анестезии ультракаином у более 8 тыс. пациентов, в том числе у 364 пожилого возраста, позволяют рекомендовать ультракаин ДС в качестве анестетика выбора лицам пожилого возраста.