Применение вазоконстрикторов у пациентов пожилого возраста

В такой богато васкуляризированной области, как полость рта, сосудо-расширяющий эффект большинства местных анестетиков с одной сто­роны ускоряет их всасывание с места инъекции, а с другой – увеличива­ет опасность кровотечения. Вазоконстрикторы добавляются к местным анестетикам с целью углубления и увеличения продолжительности ане­стезии, а также уменьшения кровотечения и токсичности анестетика. Сочетание вазоконстрикторов с любым местным анестетиком вызывает значитель­ное повышение порога болевой чувствительности. Многие исследова­тели считают, что в стоматологической практике глубина и продолжи­тельность местной анестезии без вазоконстрикторов не достаточна.

Несмотря на то, что вазоконстрикторы дают значительные преиму­щества местной анестезии, они же могут быть причиной тяжёлых ос­ложнений, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому выбор и применение этих препаратов должны производиться с учётом профиля действия и клинических показаний.

Адреналин (эпинефрин). В низкой дозировке бета-миметический компонент вызывает следующее влияние на параметры кровообраще-

-151-

ния: снижение артериального давления и повышение частоты сердеч­ных сокращений.

При высокой дозировке – альфа-миметический компонент способ­ствует значительным системным эффектам: подъёму систолического и диастолического кровяного давления, увеличению объёма выброса, а также возрастанию частоты сердечных сокращений при одновременном повышении потребления сердцем кислорода.

Основными осложнениями при инъекции ра­створов местных анестетиков, содержащих адреналин, являются: чрезмерное повышение арте­риального давления, аритмии, приступы стенокардии, неприятные субъективные ощущения: страх, беспокойство; потливость.

У пациентов с сердечной патологией особенно опасными осложне­ниями передозировки адреналина являются тахикардия и тахиаритмия, так как они резко повышают потребление кислорода миокардом при ог­раниченной ёмкости поступления его и тем самым могут привести к ишемии (приступу стенокардии или инфаркту миокарда!).

На сегодняшний день по действующим рекомендациям Американс­кой ассоциации кардиологов концентрация вазоконстриктора в растворе местного анестетика не должна превышать 1:100 тыс. Максимальная доза за одну манипуляцию составляет 0,25 мг адреналина.

Норадреналин (норэпинефрин). Данный вазоконстриктор в 9 раз больше, чем адреналин, даёт побочные явления и имеет нежелательный профиль действия: сильная периферическая вазоконстрикция с насту­пающим подъёмом артериального давления и сердечными аритмиями, приступы стенокардии, угрожающая опасность инсульта у лиц, страда­ющих гипертонической болезнью. Как абсолютно неподходящие следу­ет рассматривать смешанные препараты (адреналин и норадреналин в различных комбинациях). Ряд зарубежных авторов в связи с перечис­ленными недостатками считают, что норадреналин не должен больше применяться в качестве вазоконстриктора (Okada Y. et al., 1989; Lipp M., 1992; Balogh A., 1997).

Фелипрессин (октапрессин) может применяться как альтернативный препа­рат, но нужно обратить внимание на такие недостатки, как замедленное начало действия и преимущественное воздействие на венозное звено. Следует соблюдать осторожность у пациентов с сердечной недостаточ­ностью. Фелипрессин может вызвать спазм коронарных сосудов, подъём

-152-

зубцов РР и рефлекторную брадикардию. Описаны также такие побоч­ные действия, как рвота и схваткообразные боли в животе (Balogh A., 1997). Максимальная доза фелипрессина 0,3 ME за одну операцию.

Особенно выражены побочные действия вазоконстрикторов после случайной внутрисосудистой инъекции.

По данным Е.А. Анисимовой, Е.В. Зорян, И.А. Шугайлова (1997), повышение концентрации адреналина в препаратах 4% артикаина (уль­тракаина) не приводит к значительному повышению эффективности обезболивания, поэтому считают целесообразным использование кон­центрации 1:200 тыс.