Проводниковая анестезия

При потере зубов, которые обычно служат ориентиром, иногда быва­ет затруднительно определить нужные границы анестезии.

-146-

У пожилых людей гематомы после туберальной и подглазничной ане­стезии встречаются чаще и носят более обширный характер. Это связа­но с нарушенной эластичностью сосудистой стенки, повышенной хруп­костью, гипертензией и понижением внутритканевого напряжения на почве возрастных изменений жировой клетчатки (Солнцев A.M., 1973).

Длительное ношение съёмного протеза на верхней челюсти меняет цвет слизистой оболочки нёба на протяжении протезного ложа, что зат­рудняет определение границы между твёрдым и мягким нёбом, а также сглаживает втянутость слизистой оболочки у большого нёбного отвер­стия. В затруднительных случаях приходится определять эту границу с помощью пальпации, хотя эта процедура и вызывает у пациента позы­вы на рвоту.

Мандибулярная анестезия может быть осуществлена внеротовым и внутри-ротовым путями. Возрастные изменения шейного отдела позво­ночника у пожилых людей, значительно ограничивающие его подвиж­ность, не дают возможности придать голове пациента нужное положе­ние для успешного проведения внеротовой мандибулярной анестезии. Однако, и чаще применяемый внутриротовой метод у пожилых не ли­шён недостатков. Прежде всего, общепринятые ориентиры для опреде­ления места вкола иглы, которыми являются зубы, часто в этом возрасте отсутствуют. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти, кото­рые также смогли бы сослужить роль ориентиров, подвергаются атро­фии, причём у каждого больного в разной степени. Крыловидно-нижне­челюстная складка – опознавательный пункт для аподактильного спосо­ба мандибулярной анестезии – выражена нечётко, передний край внут­ренней косой линии, прощупывание которого позволило бы определить место внедрения иглы в горизонтальной плоскости, нередко сглажен.

Указанные обстоятельства, затрудняющие проведение мандибуляр­ной анестезии, вынуждают отказываться от традиционных методик, ви­доизменяя их применительно к новым условиям. Так, у пожилых паци­ентов внеротовую мандибулярную анестезию удобнее проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе с валиком, подло­женным под шею. Горизонтальное положение больного способствует предупреждению возможных гемодинамических нарушений. Игла для инъекции должна быть несколько большей длины, чем для анестезии в обычных условиях (6-7 см). Место укола располагается кпереди от угла нижней челюсти не

-147-

на 1,5 см, как обычно, а на 3-4 см. Игле придаётся направление не па­раллельное заднему краю ветви нижней челюсти, а под углом к ней, примерно в 20°. Игла продвигается вглубь не на 4 см, а на 5, так как длина пути её к месту цели при наклоне в 20° возрастает. По ходу продвижения иглы медленно выпускается анестетик, предуп­реждающий повреждение кровеносных сосудов и мышечных волокон. При проведении мандибулярной анестезии внутриротовым доступом используются все возможные ориентиры. Так, в случае отсутствия зу­бов на верхней челюсти место укола иглы по вертикали можно опреде­лить, ориентируясь на высоту нижних моляров. Это место обычно рас­полагается на 1 см выше жевательной поверхности второго или третье­го моляра. Когда же отсутствуют нижние моляры, ориентиром служит коронка верхнего моляра, так как искомое место укола иглы лежит на 1 см ниже жевательной поверхности этого зуба. При полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях в качестве ориентира можно из­брать крыловидно-нижнечелюстную складку, разделив её по вертикали на 2 части. Место укола иглы будет находиться на уровне середины этой складки при равномерной атрофии альвеолярного отростка на обеих челюстях. При неравномерной атрофии следует учесть степень выра­женности её как на верхней, так и на нижней челюсти, внося соответству­ющую поправку. Необходимо обратить внимание и на строение лицево­го скелета, особенно когда речь пойдёт о выборе места укола в передне-заднем направлении. Так, у широколицых людей после определения места укола по вертикали, конец иглы направляют кпереди от крыло­видно-нижнечелюстной складки не менее чем на 0,5 см, располагая шприц с противоположной стороны на уровне премоляров, иначе вслед­ствие значительного расхождения, ветвей нижней челюсти можно не попасть на внутреннюю поверхность ветви. У узколицых людей при таком же положении шприца иглу можно вводить непосредственно в передний край крыловидно-нижнечелюстной складки. Однако эти ори­ентиры могут быть использованы только у худощавых пожилых паци­ентов. У полных людей крыловидно-нижнечелюстная складка вообще не определяется, а чрезмерно развитый жировой слой щеки вдаётся в полость рта между альвеолярными отростками, закрывая собой пере­дний край ветви нижней челюсти. Если принять во внимание, что поте­ря зубов нередко сопровождается компенсаторной гипертрофией языка,

-148-

то легче себе представить, как со стороны полости рта спинка увели­ченного в размерах языка закрывает доступ к ветви нижней челюсти изнутри. У этих людей единственным ориентиром для выполнения ман­дибулярной анестезии внутриротовым доступом является ретромолярный треугольник, точнее внутренняя косая линия нижней челюсти, оп­ределить которую можно путём пальпации большим (слева) или указа­тельным (справа) пальцем левой руки. В этих случаях пальцем не толь­ко отыскивается внутренняя косая линия, но и удерживается жировая клетчатка, прикрывающая передний край ветви снаружи, и гипертро­фированный язык, «наплывающий» на эту ветвь изнутри. Во время паль­пации внутренней косой линии при широко открытом рте удаётся ощу­тить передний край латеральной крыловидной мышцы. Его положение также необходимо учесть для того, чтобы не ввести иглу в мышцу, что может повлечь за собой возникновение гематомы с последующим затруднением открывания рта.

Таким образом, проведение мандибулярной анестезии внутрирото­вым доступом у пожилых пациентов подчас сложнее, чем проведение таковой внеротовым путём.

У пожилых людей при потере всех зубов на одной или обеих челюс­тях, а также при патологической стираемости зубов, когда их коронки почти полностью исчезают, в результате сближения альвеолярных от­ростков обеих челюстей щель между краем полулунной вырезки и ниж­ним краем скуловой дуги при закрытом рте может исчезать. Поэтому инъекционная игла не проникает к крыловидному отростку, а упирается в ветвь нижней челюсти. Для успешного проведения анестезии у круг­лого и овального отверстия больному предлагают приоткрыть рот, пос­ле чего инъекционная игла обычно легко проходит под скуловой дугой. Предварительно следует несколько извлечь иглу, чтобы предупредить её повреждение в момент открывания рта.

Лицам пожилого возраста этот вид анестезии лучше проводить в го­ризонтальном положении тела для предупреждения гемодинамических нарушений.

Вывихи нижней челюсти чаще наблюдаются в пожилом возрасте, особенно если речь идёт о привычных вывихах. Перед вправлением вывиха целесообразно после премедикации реланиумом за 15-20 минут

-149-

произвести внеротовую анестезию по Берше-Дубову, которая способ­ствует уменьшению боли и спазма крыловидных мышц и облегчает вправление вывиха. Наиболее эффективно можно обезболить нижнюю челюсть и окружающие её мягкие ткани, прибегнув к центральной про­водниковой анестезии около овального отверстия. При этом виде обезболи­вания прерывается проводимость всей третьей ветви тройничного не­рва. Предложено несколько способов этой анестезии, но наиболее про­стым является подскуловой доступ В.М. Уварова. Иглу через вырезку нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком вво­дят на глубину 4-4,5 см. Значительную ценность приобретает эта анес­тезия при затруднённом открывании рта различной этиологии, а также при локализации воспалительного процесса в области ветви нижней челюсти, когда мандибулярная анестезия любым доступом оказывается малоэффективной из-за того, что место введения анестетика находится в очаге воспаления.

При проводниковой анестезии с помощью "волшебной палочки" (The Wand) применяют метод вращательного ввода иглы. Это повышает точ­ность инъекции, так как за счёт постоянного изменения положения ско­са иглы не происходит её изгиб, а происходит более точное попадание в нужную область. В результате быстрее наступает действие анестезии (рис. 28,29).

Рис. 28. При использовании обычного шприца возможность медленной

и неполной анестезии возрастает из-за изгиба иглы при прохождении тканей

(Ил. M.N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)

-150-

Рис. 29. Если держать The Wand, как перо, то его можно вращать большим

и указательным пальцами по часовой стрелке и против,

игла при прохождении тканей не изгибается

(Ил. М. N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)