Проблемы обезболивания в гериатрической практике

В связи с тем, что процесс старения у людей протекает индивидуально и состояние организма стареющего человека часто не соответствует возрастным нормам, появилась необходимость в разграничении понятий календарного и биологического возраста. Определение биологического возраста больного является важным и сложным фактором при выборе способа обезболивания. Отношение к пациентам пожилого и старческого возраста в любой клинике всегда должно быть более внима-тельным, поскольку не паспортный возраст важен для оценки компенсаторных возможностей организма, а «изношенность» органов больного, зависящая от множества факторов: образа жизни, питания, профессиональной деятельности, вредных привычек и т.д.

Гиппократ считал, «... что старики гораздо меньше болеют, чем люди молодые, но если у них бывают какие-либо болезни хронические, эти большею частью кончаются вместе с их жизнью». Старость не является болезнью, но сопровождается, как правило, постепенно прогрессирующим снижением функционирования ряда систем организма и их адаптивных возможностей. Прогресс человечества в последние тысячелетия доказывает увеличением средней продолжительности жизни людей, что утверждение Гиппократа несостоятельно.

Старость часто отождествляют с болями. Артрические, вертебральные, люмбо-ишиалгические, боли при стенокардии, посттравматические и другие являются наиболее частыми, а подчас ежедневными спутниками пожилых людей. Однако проблема старения ещё никогда не имела такого значения в жизни человечества, как в наши дни.

Старение – закономерный биологический процесс, при котором возрастные изменения организма приводят к постепенно нарастающему сокращению его приспособительных возможностей. Жизнедеятельность тканей и органов у пожилых и стариков характеризуется понятием «брадитрофия» – заживление ран и повреждений происходит значительно медленнее, чем в молодом возрасте, а органы и системы функционируют на уровне обеспечения минимальных затрат организма.

-5-

Темп и характер старения человека связаны как с врождёнными факторами, так и с влиянием окружающей среды. Условно различают нормальное, или физиологическое, и преждевременное старение. Старость отличается от вполне здорового состояния тем, что к ста­рости жизнь организма занимает среднее положение между здоровьем и болезнью. Его иначе можно охарактеризовать как третье состояние. Третье, или среднее состояние возникает из-за отсутствия полного здо­ровья или в результате полной (т.е. выраженной) болезни, как бывает, например, с телом старика, выздоравливающих детей.

Снижение жизнедеятельности организма в старости резко отличает­ся от состояния здорового взрослого человека, однако это не патология; в отличие от болезни при старении продолжается атрофия клеток и тка­ней, но нет достаточной реакции на разрушение, нет компенсации, про­цессы обратимы.

Атеросклеротические изменения во многом определяют характер функционирования всех систем и органов (Чазов Е.И., 1982), что в ко­нечном счёте определяет также и изменения биотрансформации лекар­ственных веществ у пожилых пациентов и стариков. Атеросклероз – это «ржавчина жизни» почти у всех стариков.

С возрастом значительно изменяются приспособительные возмож­ности сердца. У пожилых и тем более старых людей снижается частота сердечного ритма в состоянии покоя. Сердечная недостаточность и по­ражения сосудистой системы во многих случаях являются причинами возникновения порочных кругов в функционировании многочис-ленных других систем организма, ответственных за поддержание гомеостаза и формирование путей адаптации организма в обычных и экстремальных ситуациях. Проблемы компенсации нарушенных функций и адаптации старческого организма чрезвычайно сложны. С возрастом происходят ослабление и укорочение времени адаптации рефлексов, приводящие к снижению механизмов регуляции артериального давления; сердечно-со­судистая система претерпевает ряд обменных и функциональных изме­нений. Устанавливаются иные уровни регуляции, создаются новые ком­пенсаторно-приспособительные механизмы, обеспечивающие в услови­ях покоя адекватный уровень кровоснабжения в соответствии с энерге­тическими потребностями организма. Новый уровень существования ин- - 6-

дивидуума характеризуется ненадёжностью, сужением диапазона адап­тационных механизмов, что моментально проявляется в условиях предъявления повышенных требований. Поэтому, решая проблемы обез­боливания (выбор метода анестезии, лекарственного средства и его доз), нужно учитывать все эти особенности, обусловленные возрастом.

Обращаясь к проблемам операционного обезболивания для этой категории пациентов, уместно привести высказывание А.А. Бунятяна с со­авт. (1977): «Выбор способа анестезии и глубина анестезии определяет­ся состоянием больного: чем тяжелее состояние, тем, более поверхност­ной должна быть анестезия». Авторы считают, что в большинстве слу­чаев достаточно ингалировать или инсуффлировать закись азота с кис­лородом в соотношении 3:1 с фракционным введением промедола, а при длительных вмешательствах они рекомендуют исключить спонтанное дыхание и проводить ИВЛ с использованием миорелаксантов. Необхо­димо применять геронтологические методы общей анестезии.

При проведении общей анестезии у пожилых пациентов с помощью ингаляционных общих анестетиков следует учитывать их токсикологи­ческие характеристики. В организме пожилых и старых людей существует 3 механизма биотрансформации ингаляционных анестетиков: липоперексидация; истощение антиоксидантов и ковалентного связыва­ния с макромолекулами, следствием чего является повреждение клеток. Знание этих механизмов биотрансформационной токсичности общих анестетиков и учёт известных прямых токсических эффектов действия препаратов в клинике: гепатотоксичность – фторотана, нефротоксичность метоксифлурана, токсическое воздействие закиси азота на костномозговое кроветворение, влияние её на сократительную способность мио­карда и т.д. крайне необходимы при выборе конкретного операционного обезболивания в гериатрической анестезиологии. Важность правильного выбора препаратов демонстрирует приводи­мая схема M.J. Halsey (1974), иллюстрирующая механизмы возможной клеточной интоксикации, вызванной прямым действием общих ингаля­ционных анестетиков, промежуточными продуктами их биотрансформации или их конечными продуктами распада (рис. 1). -7-

Р ис. 1. Схема путей и механизмов возможной клеточной интоксикации, обусловленных действием общих ингаляционных анестетиков

(Halsey MJ., 1974)

Роль печени и почек – органов, ответственных за детоксикацию и выведение токсинов из организма, очевидна, однако известно и то, что с возрастом не только уменьшается относительная масса печени, но изменяется и форма печёночных клеток: в них уменьшается содержание гликогена, но увеличивается количество липофусцина, что в совокупно­сти значительно снижает способность печени к процессам биотранс­формации. Кроме того, в возрасте 70-80 лет число функционирующих нефронов в почках сокращается на 1/3-1/2 по сравнению с их количе­ством у молодых и здоровых лиц, что также существенно изменяет про­цессы биотрансформации препаратов, вводимых в организм. Наруше­ния различных видов обмена, в частности жирового, белкового, мине­рального, а также метаболизма витаминов являются дополнительными факторами, изменяющими характер и интенсивность процессов биотран­сформации лекарственных веществ у рассматриваемой категории боль­ных. Результатом этих сдвигов является довольно часто наблюдаемая в клинике повышенная чувствительность пожилого организма к различ-

-8-

ным средствам. Анестезиологи-практики знают, что в процессе хирургического вмешательства лицам пожилого возраста для обеспечения адекватной общей анестезии требуется, как правило, значительно мень­шее количество наркотических анальгетиков или других средств, исполь­зуемых при обеспечении анестезиологической защиты на всех её эта­пах (премедикация, индукция и поддержание общей анестезии).

Таким образом, принимая решение о необходимости проведения па­циенту пожилого или старческого возраста фармакологического обез­боливания, врач должен учитывать всё многообразие приведённых фак­торов и определяющих "поведение" лекарственного препарата в орга­низме.

В настоящее время почти в каждой клинической специальности сфор­мирован гериатрический раздел, что вызвано особенностями клиничес­кого течения, диагностики и лечения пожилых и старых людей. Разви­вается учение о применении лекарственных веществ у людей старшего возраста. Лекарственное лечение в пожилом и старческом возрасте тре­бует особенного внимания и осторожности. Как правило, препараты, используемые в гериатрии, оказывают выраженное действие в дозах ниже назначаемых пациентам зрелого возраста, при этом побочные эф­фекты также не исключаются.

Многие наркотические анальгетики, даже в сниженных дозах, способны вызывать у пожилых и стариков появления галлюцинаций. То же может наблюдаться при назначении транквилизаторов или седативных препаратов, например седуксена. Часто возможно и развитие депрессии (Машковский М.Д., 1993). Все побочные эффекты наркотических анальгетиков у больных старшего возраста могут проявляться весьма инди­видуально и специфически.

С большой осторожностью у пожилых людей должны применяться комбини-рованные методы обезболивания, основанные на сочетаниях раз­личных препаратов с целью использования эффекта потенцирования.

Таким образом, в гериатрической практике терапия боли возможна различными способами. Каждый конкретный пациент должен быть всесторонне обследован для выяснения сохранности у него адаптивных воз­можностей организма. -9-