Применение ларингеальной маски (лм) при анестезиологическом обеспечении операции у больных пожилого и старческого возраста

В настоящее время во многих странах широкое распространение по­лучил новый метод оптимизации проходимости дыхательных путей во время общей анестезии с помощью ларингеальной маски (рис. 18). Впервые трубку с блокирующей ротоглотку манжетой предложил в1937 году канадский анестезист Leech, но лишь в начале 80-х го­дов группа английских анестези­ологов во главе с A. Brain разра­ботала современную концепцию применения ЛМ. Отсутствие достаточной информации, особенно по использованию ЛМ у лиц по­жилого возраста, побудило нас подробнее остановиться на этом вопросе.

Рис. 18. Ларингеальная маска

«Intavent» №4.

1 - коннектор; 2 - армированная трубка; 3 - эллипсовидная маска с раздувной манжетой; 4 - соединительная трубочка манжеты; 5 - контрольный баллончик; 6 - клапан.

-103-

J.R. Brimacombe, A. Berry (1995) считают, что 6 имеющихся разме­ров ЛM вполне достаточны для проведения анестезиологического обес­печения пациентам практически всех возрастов, массы тела и роста. Не­мецкие врачи привели пример трудной интубации трахеи 67-летнего больного, которому предстояла резекция аденомы простаты (Tonner P.H. et al., 1995). Интубация трахеи с помощью ларингоскопа, а в последую­щем с помощью волоконной оптики, была невозможна из-за плохой ви­димости. Интубацию удалось выполнить только с помощью фибробронхоскопа, проведённого через просвет ЛМ.

При выраженном остеохондрозе шейного отдела позвоночника и не­стабильности шейного позвонка, когда прямо противопоказана или не­возможна классическая позиция пациента для выполнения ему интуба­ции, ЛМ может быть успешно применена с надёжным обеспечением проходимости дыхательных путей (Лукьянов М.В., Юрьева Л.А., 1995; Brain А., 1984, 1991; Lee Y. et al., 1991; MortensenC.R. et al., 1991; Iversent A.D., 1992). В редких случаях у пожилых людей при западении надгор­танника облегчить введение ЛМ может ларингоскоп (Van Heerden P.V., Kirrage D., 1989).

По мнению К. Barclay (1994), при использовании ЛМ внутриглазное давление у пациентов снижается в 2 раза, в основном за счёт уменьше­ния патологической импульсации с ротоглотки и улучшения газотока через более широкую трубку ЛМ. С успехом применял ЛМ и В.П. Шев­ченко (1997) у пациентов в возрасте от 60 до 83 лет при анестезиологи­ческом обеспечении эндопротезирования тазобедренного сустава. Эта категория больных имела множественные сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, дыхательная недостаточность). Автор считает, что лучшим вариантом анестезиологического обеспечения является регио­нарная анестезия на фоне неглубокого медикаментозного сна. ЛМ по­зволяет проводить санационные и диагностические бронхоскопии.

В отделении интенсивной терапии под местной анестезией ЛМ была успешно установлена пожилому пациенту, который страдал гемиплегией. Ему необходимо было облегчить дренаж из трахеи, иначе бы при­шлось делать микротрахеостомию (Lim W., 1992). Описан случай дли­тельной седации (более 48 часов) в отделении интенсивной терапии на фоне изофлюрана и пропофола (Лукьянов М.В., 1994).

-104-

Применение ЛМ имеет свои преимущества, которые заключа­ются в следующем:

- обычно хорошо переносится больными, а незначительное перше­ние в горле, болезненность и некоторые другие неприятные ощущения, возникающие иногда после использования ЛМ, быстро проходят и не требуют лечебных воздействий;

- для постановки ЛМ нужно в среднем значительно меньше време­ни, чем при введении эндотрахеальной трубки (Watcha M.F. et al., 1992);

- исключён риск однолёгочной вентиляции (Калашников Р.Н. и соавт., 1997);

- ЛМ может полностью изменить необходимость применения эндот­рахеальной трубки у больных, которым интубация является потенци­ально опасной (ИБС, гипертоническая болезнь, цереброваскулярные на­рушения) (Lee Y. et al., 1991);

- технику использования ЛМ легко изучить, поэтому врачи-специа­листы и средний медицинский персонал быстро осваивают этот метод, при котором не требуется использование миорелаксантов, ларингоско­па; это, в свою очередь, удешевляет наркоз и избавляет от осложнений ларингоскопии (Brodrick P.M. et al., 1989; Davies P.R.F. et al., 1990; Pennant J.H., Walker M.B., 1992);

- ЛМ вызывает минимальную реакцию со стороны сердечно-сосуди­стой системы (Lee Y. et al., 1991; Wilson I.G. et al., 1992; Pennant J.H., White P.F., 1993) и внутричерепного давления (Hickey S. et al., 1990; Akhtar T.M. et al., 1991);

- ЛМ по сравнению с интубационной трубкой создаёт при дыхании меньшее аэродинамическое сопротивление (Ригер А., Броцман А., Айрих К., 1998; Bhatt S.B. et al, 1992);

- ЛМ в сочетании с легкоуправляемой анестезией является идеаль­ной комбина-цией для амбулаторной хирургии (McEwan A.I., Mason D.G., 1992; Van Damme E., 1992);

- ЛМ легче переносится на поверхностном уровне анестезии, чем интубационная трубка, не вызывает таких неприятных ощущений при пробуждении, как после эндотрахеального наркоза;

- отмечается более быстрое пробуждение;

- ЛМ играет важную роль при трудной интубации трахеи и экстрен­ной реанимации (Mortensen C.R. et al., 1991; Nanji G.M., Maltby J.R., 1992);

-105-

- ЛМ рекомендуется профессиональным певцам, лекторам для сохранения голоса из-за отсутствия контакта с голосовыми связками.

Недостатки, встречающиеся при использовании ЛМ. Самым се­рьёзным недостатком при использовании ЛМ остаётся проблема аспи­рации желудочным содержимым. Описан случай аспирационной пнев­монии у 74-летней пациентки (Nanji G.M., Maltby J.R., 1992), возник­шей в результате недостаточного обезболивания при ортопедической операции, поэтому анестезиолог должен регулярно проверять степень раздутости манжеты и учитывать риск регургитации. Однако следует помнить, что регургитация при выполнении данной манипуляции встре­чается значительно реже, чем при традиционном масочном наркозе.

Может возникнуть опасность смещения ЛМ в результате грыжи на манжете после перераздутия или многократного автоклавирования, а так­же из-за попадания в неё закиси азота.

Отмечается частичная обструкция верхних дыхательных путей в 10% случаев у взрослых (Leach А.В., Alexander С.А., 1991).

Не исключается утечка дыхательной смеси вокруг манжеты во вре­мя использования ИВЛ при давлении на вдохе более 20 мм вод. ст.

Отсутствие в нашей стране русского издания "Практического руко­водства по использованию ЛМ" A. Brain (1993) и малое освещение это­го вопроса в отечественной литературе (в основном работы М.В. Лукь­янова, 1994; В.П. Шевченко, 1997; П.Ю. Столяренко, 1999; Е.Л. Долбневой, 1999) даёт возможность нам считать целесообразным подробно изложить рекомендации и проанализировать необходимость каждой из них в свете возможного возникновения и предупреждения специфичес­ких осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.

Подготовка ЛМ к проведению анестезии. Предварительно перед установкой ЛМ необходимо обработать водяным паром под давлением в автоклаве или стерилизовать другим способом. ЛМ не должна иметь дефектов. Выведение воздуха из манжеты шприцем (20 или 50 мл) дол­жно придать диску манжеты ЛМ плоскую и ровную форму, наружный край диска должен быть отклонён кнаружи от апертуры. Затем непос­редственно перед введением ЛМ манжету необходимо равномерно сма­зать (и переднюю, и заднюю её части). Однако следует избегать попада­ния смазки в область фенестрированного отверстия трубки.

-106-