Выбор метода обезболивания

При выборе метода общего обезболивания следует руководствовать­ся тем, что оно должно быть максимально безопасным, эффективно за­щищать от операционной травмы при одновременном снижении общей токсичности. Дозировки препаратов и подбор их по продолжительнос­ти действия, фармакологическим особенностям определяются длитель­ностью и объёмом оперативного вмешательства, индивидуа-льной чув-

-96-

ствительностью с учётом возрастных изменений и сопутствующей патологии.

Особого внимания заслуживают нарушения сердечного ритма и про­водимости, часто наблюдающиеся у пожилых людей. Изменения со сто­роны органов дыхания выражаются уменьшением дыхательного объё­ма, жизненной ёмкости лёгких, других объёмных показателей, что при­водит к снижению эффективности газообмена в лёгких, снижению пар­циального давления кислорода в артериальной крови. Использование опиоидов в премедикации или проведение ингаляционной общей анестезии на спонтанном дыхании может усугубить эти изменения. Толе­рантность к наркотическим веществам, седативным, анальгетикам у пожилых людей, как правило, ослаблена.

Отсюда следует важный для анестезиологической практики вывод о необходимости уменьшения доз используемых в анестезиологии препа­ратов при работе с пожилыми больными. Особенно это нужно учиты­вать при назначении барбитуратов (индукционная доза снижается на 30%), опиоидов, использовании местных и ингаляционных анестетиков (необходимая минимальная альвеолярная концентрация снижается па­раллельно увеличению возраста пациента).

Особого внимания анестезиолога требует состояние свёртывающей системы крови. Как известно, с возрастом тромбогенная опасность воз­растает вследствие истощения нормального фибриногенеза, уменьше­ния эластичности сосудистой стенки, изменения белкового состава кро­ви и её объема в циркуляции. Следует также отметить, что рефлексы с глотки, трахеи и верхних дыхательных путей у пожилых людей сниже­ны и поэтому риск возникновения регургитации и аспирации у них повышен.

При кратковременных стоматологических вмешательствах, таких как удаление зуба, периостотомия, цистэктомия, методом выбора следует считать внутривенную анестезию препаратами короткого действия: диприваном (рекофолом), гипномидатом (этомидатом), являющимися ба­зисными гипнотическими компонентами и используемыми в сочетании с анальгетиками, кетамином. Из ингаляционных анестетиков предпоч­тительнее закись азота, флюотан в небольших концентрациях в сочета­нии с закисью азота и кислородом. При длительных стационарных опе-

-97-

рациях показан эндотрахеальный наркоз препаратами НЛА в сочетании с закисью азота и регионарной блокадой на фоне искусственной венти­ляцией лёгких.

Показания к эндотрахеальному наркозу

1. Операции в челюстно-лицевой области, в том числе непродолжи­тельные, когда проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

2. В случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении миорелаксантов и ИВЛ, поскольку ручная вентиляция че­рез маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что часто приводит к регургитации и аспирации.

3. Продолжительные и травматичные стоматологические операции в полости рта.

4. При проведении реанимационных мероприятий.