Ингаляционные анестетики

Для ингаляционного наркоза у пожилых пациентов в нашей стране используют в основном закись азота и фторотан (галотан, наркотан, флюотан). Высокая стоимость и отсутствие современной низкопоточной анестези­ологической аппаратуры не позволяют применять десфлюран, этран, изофлюран. Не отвечают современным требованиям такие препараты, как эфир, трихлорэтилен и эпонтол (сомбревин). поэтому в настоящее время они в стоматологии, а тем более при лечении пожилых, практи­чески не используются.

При рассмотрении начала действия ингаляционных анестетиков сле­дует отметить их важное отличие от внутривенных агентов. Эффекты внутривенно вводимых препаратов связаны с их концентрацией в плаз­ме или тканях, чего нельзя сказать об ингаляционных анестетиках. При их использовании большое значение имеет парциальное давление аген­та, а не его концентрация. Следовательно, если ингаля-ционный анесте-

-94-

тик хорошо растворим в крови, то парциальное давление растёт мед­ленно, так как значительное количество препарата растворяется.

Таким образом, при использовании наркотических препаратов, ра­створимых в крови, начало анестезии бывает замедленным, а при применении отно­сительно нерастворимых – быстрым. Эта правило следует учитывать и при планировании времени пробуждения после анестезии. Пары эфира для ингаляционного наркоза в стоматологии в настоящее время не ис­пользуется по многим причинам, в том числе и из-за длительности ин­дукции и замедленного пробуждения. Коэффициент растворимости его в крови 12,0, а у галотана – 2,3. Предполагается, что альвеолярное пар­циальное давление (Р_А) эквивалентно парциальному в мозговых арте­риях, а, следовательно, и глубине наркоза. При фиксированном парци­альном давлении вдыхаемого газа (P_I) скорость, с которой Р_А приближа­ется к Р_I, связана со скоростью наступления действия (рис. 16).

Рис. 16. Связь скорости, с которой Р_А достигает Р_I и времени вводного наркоза.

Препараты, нерастворимые в крови, оказывают быстрый эффект (Smith G., 1996)

-95-

Она высока у препаратов с низкой растворимостью в крови (закись азота) и относительно низка у, более растворимых агентов (галотан).

Кроме растворимости анестетика в крови на скорость наступления анестезии могут оказывать влияние и другие факторы. Большое значе­ние имеет скорость поступления анестетика в альвеолы. Повышение пар­циального давления вдыхаемого газа при установке испарителя, умень­шение мёртвого пространства наркозного аппарата и увеличение альве­олярной вентиляции повышают скорость индукции анестезии. При сни­женном сердечном выбросе относительно меньшее количество анесте­тика удаляется из альвеол и парциальное давление в них растёт, быст­рее приближаясь к парциальному давлению вдыхаемого газа. Следова­тельно, вводный наркоз и пробуждение у пациентов со сниженным сер­дечным выбросом осуществляются быстрее. Причём, как скорость по­ступления анестетика, так и сердечный выброс оказывают особенно зна­чительное влияние при использовании препаратов, относительно раство­римых в крови (галотан). В случае применения нерастворимых агентов (например, закиси азота, имеющей коэффициент растворимости кровь/газ 0,47) степень влияния будет ниже.

Выводы:

1. Зависимое от возраста снижение сердечного выброса может при­водить к замедленному наступлению бессознательного состояния (нар­коза) при внутривенном введении препаратов и, соответственно, мед­ленному пробуждению.

2. При использовании ингаляционного наркоза, напротив, наблюда­ется быстрое достижение необходимой глубины анестезии, при исполь­зовании фторотана возможно внезапное развитие гипотонии. Пробуж­дение после ингаляционного наркоза наступает быстрее.