Обезболивание в стоматологии у лиц пожилого возраста

Оказание стоматологической помощи больным в возрасте 60 лет и старше представляет определённые трудности, в основном при выборе оптимального способа обезболивания и условий проведения анестезии (поликлинические или стационарные).

Степень риска стоматологического лечения у больных пожилого и старческого возраста усугубляется тем, что смертность от болезней сер­дечно-сосудистой системы у людей в возрасте 60 лет и старше выше, чем у 40-летних (для женщин – в 30 раз, для мужчин – в 15 раз). Установ­лено также, что хроническая ишемическая болезнь сердца составляет более 80% всех причин смертности от заболеваний сердца у пациентов пожилого и старческого возраста (Гальдеманн Г., 1981; Чеботарев Д.Ф., 1990; Schwenzer N. et al., 1984 и др.).

Высокое качество анестезиологического обеспечения пожилым па­циентам может быть достигнуто благодаря совершенствованию общего и местного обезболивания.

Общая анестезия

Под общей анестезией (наркозом) в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии проводят в основном три типа вмешательств.

1. Лечение и препарирование зубов – амбулаторный наркоз.

2. Стоматологические операции в амбулаторных условиях (в поли­клинике, а также в дневном стационаре).

3. Стоматологическое лечение госпитализированных пациентов при отягощённом анамнезе и сложных челюстно-лицевых хирургических вмешательствах.

Особенности анестезиологического обеспечения в стоматологичес­кой практике достаточно полно освещены в специальной литературе как отечественной, так и зарубежной. Значительно меньше уделено внима­ния вопросам анестезии у лиц пожилого и старческого возраста. Поэто­му в этой главе рассмотрим особенности выполнения наркоза в геронтостоматологии, начав с освещения возрастных физиологических изме­нений.

-89-

Возрастные физиологические изменения

Особенную важность для анестезиолога имеют обусловленные воз­растом изменения основного обмена, снижение компенсаторных возмож­ностей сердечно-сосудистой системы, дыхания, а также функции пече­ни и почек. Важными особенностями, характерными для пожилого воз­раста, являются снижение общего содержания воды в организме в сред­нем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, уменьшение мы­шечной массы и её перерождение в жировую ткань (Лист В., 1998).

К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков.

Мозг. Отмечается снижение плотности кортикальных нейронов, це­ребрального кровотока и церебрального метаболизма кислорода. Нейротрансмиттеры истощены.

Сердечно-сосудистая система. Потеря эластичности артерий выз­вана усилением атеросклеротических изменений. Атеросклероз – это «ржавчина жизни» почти всех стариков (Чазов Е.И., 1982). Артериальное давление повышается, напряжение пульса падает. Сердечный индекс по­вышен, сердечный выброс у 75-летних пациентов снижается на 40% по сравнению с показателями 30-летних. Перфузия всех органов с возрас­том снижается.

Дыхательная система. Эластичность бронхиального дерева сниже­на, ригидность грудной клетки повышена, остаточный объём лёгких увеличен. Жизненная ёмкость лёгких уменьшена, объём мёртвого про­странства и шунт крови увеличен. Это приводит к снижению рО₂ и, со­ответственно, к снижению сатурации. Уменьшается устойчивость к ги­поксии и гипоксемии. Наблюдаемые заболевания – хронические обструктивные заболевания лёгких и эмфизема.

Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация и концентрационная способность. Происходит постепенное угасание фун­кции почек –на 1% в год после 30 лет. Это ведёт к снижению клиренса лекарств и увеличению уровня мочевины в крови при стабильном уров­не креатинина. Наблюдаемые заболевания – опухолевое перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.

Печень. Кровоток в печени и клиренс лекарств уменьшаются, сни­жается синтез.

-90-

Метаболические и эндокринные изменения. Основной обмен па­дает на 1% в год у людей в возрасте старше 30 лет, снижается темпера­турная регуляция. Наблюдаемые заболевания – сахарный диабет, забо­левания щитовидной железы, остеопороз, нарушения питания.

Вегетативная система. Уровень адреналина и норадреналина в плаз­ме повышается, но применение альфа- и бета-адреномиметиков менее эффективно, так как имеется значительное снижение плотности адренергических рецепторов.