Общие сведения о клинических наблюдениях

В клинике хирургической стоматологии Самарского государственного медицинского университета с 1985 по 1999 год на лечении находилось 1649 больных в возрасте 60-93 лет, которым про-

-80-

водились операции и другие стоматологические вмешательства под раз­личными видами обезболивания.

Возрастной период пациентов от 60 лет и старше делится на 3 основ­ные группы: 60-74 года – пожилой возраст, 75-89 – старческий, 90 и стар­ше – долгожители. Основная группа наблюдаемых нами больных была в возрасте 60-74 лет, меньшую – составили пациенты старческого возраста и несколько долгожителей в возрасте до 93 лет, поэтому в монографии мы в основном употребляли термины "пожилые" и "60 лет и старше".

На рис. 14 (цв. вкладка) представлено соотношение группы больных в возрасте 60 лет и старше к общему количеству прооперированных па­циентов в разные годы. В среднем пациенты пожилого возраста соста­вили 10,3% от общего числа больных. Обращает на себя внимание тен­денция к снижению процента пожилых пациентов в последние годы. Так, в последние 5 лет пациенты в возрасте 60 лет и старше в среднем составили 8,6% от всех больных, госпитализированных в клинику.

В основном проводили оперативные вмешательства по поводу ново­образований, травм, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, болезней слюнных желёз, тройничного и лицевого нервов. Наиболее часто в клинику поступали больные с воспалительными забо­леваниями (флегмона, остеомиелит, паротит).

У 434 (26,3%) больных из-за тяжести сопутствующей патологии в условиях стационара проводили амбулаторные вмешательства (санацию полости рта, периостотомию, цистэктомию, удаление экзостозов, иссе­чение доброкачественных новообразований слизистой оболочки полос­ти рта и кожи лица и др.). При анализе структуры госпитализированных было выявлено, что основную группу составляли пациенты с сопутству­ющими заболеваниями органов и систем – 1454 (88,2%) человека. В боль­шинстве случаев пациенты страдали одновременно несколькими сома­тическими заболеваниями, среди которых преобладали сердечно-сосу­дистые расстройства. Так, гипертоническая болезнь выявлена у 1123 (68,1 %), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 844 (51,2%), бронхолёгочная патология – у 485 (29,4%), эндокринные заболевания – у 153 (9,3%), болезни почек – у 136 (8,1%), прочие (психические заболевания, глаукома, туберкулёз, анемия и др.) – у 112 (6,8%).

У 1008 (61,1%) больных была сочетанная сопутствующая патология. Большин-ство пациентов выписано с улучшением, у 9 (0,5%) был ле-

-81-

тальный исход. Из них 6 больных умерло от тяжёлых воспалительных заболеваний, 3 – от злокачественных опухолей.

В табл. 7 представлены основные методы обезболивания, применяе­мые в 1985 -1999 гг.

Таблица 7

Распределение больных по методу проведённого обезболивания

Год	Методы обезболивания
	Местная анестезия, в том числе ППБ	Комбиниро­ванное обез­боливание	Масоч­ный наркоз	Назофарин- геальный наркоз	Эндотра- хеальный наркоз	Всего
1985	121	-	3	1	3	128
1986	115	-	13	1	8	137
1987	145	-	13	-	3	161
1988	92	14	5	1	3	115
1989	81	8	-	1	4	94
1990	92	18	2	-	5	117
1991	76	10	1	*2	1	90
1992	112	10	2	2	1	127
1993	82	20	6	-	4	112
1994	58	8	1	-	2	69
1995	50	13	3	-	2	68
1996	37	8	3	2	4	54
1997	70	12	-	1	-	83
1998	105	18	2	-	2	127
1999	155	11	1	-	-	167
Итого	1391 (84,4%)	150 (9,1%)	55 (3,3%)	11 (0,7%)	42 (2,5%)	1649 (100%)

Наиболее часто применяли местную анестезию – 84,4%. Основным анестетиком долгие годы был новокаин, реже – лидокаин и тримекаин. С 1994 года стали использовать ультракаин и другие современные анес­тетики амидной группы, а новокаин применяется реже. Комбиниро­ванное обезболивание (9,1%) в последние годы стало всё чаще привле-

-82-

кать внимание анестезиологов: местная анестезия с потенцированием, атаралгезия, местная анестезия + НЛА, ППБ + диприван, ППБ + гипномидат, сочетание поверхностного внутривенного (калипсол, диприван, гипномидат, реланиум) и ингаляционного наркоза (закись азота и кис­лород) с местной анестезией.

У 4,0% больных использован ингаляционный наркоз, из них масоч­ный – у 3,3%, назофарингеальный – 0,7%. Применяли фторотан, флюотан, галотан в сочетании с закисью азота и кислородом.

Эндотрахеальный метод наркоза использован у 2,5% больных, при­чём в последние годы его стали применять реже, заменяя комбиниро­ванным обезболиванием и регионарной блокадой. Всего под наркозом оперировано 15,6% больных пожилого и старческого возраста.

Мы провели анализ причин летальных исходов и анестезиологичес­ких осложнений по материалам двух наиболее крупных стоматологи­ческих стационаров Самарской области – клиники хирургической сто­матологии СамГМУ и стоматологического отделения областной боль­ницы, соответственно за 1970-1993 и 1986 - 1992 гг. Всего умерло 127 человек (88 – в клинике хирургической стоматологии и 39 – в стоматоло­гическом отделении), из них в возрасте 60-93 лет – 47 (37%) человек. У 79,3% умерших (101 из 127) выявлены бронхолёгочные осложнения: пневмония, гнойный трахеобронхит, аспирация, ателектаз, асфиксия, множественные абсцессы лёгких. Эти осложнения у 65% погибших стали основной причиной смерти.

Одним из наиболее опасных осложнений наркоза является аспира­ция. Знание синдрома аспирации имеет особое значение для челюстно-лицевых хирургов и анестезиологов, так как на сегодняшний день од­ной из основных причин летального исхода являются воспалительные бронхолёгочные осложнения. Для иллюстрации приводим клинические наблюдения осложнений у больных пожилого возраста в виде кратких выписок из истории болезни.

Больная О-па В.К., 70 лет. Поступила в стоматологическое отде­ление 28.06.1995 г.

Клинический диагноз "Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева".

-83-

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия. Атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. Н II-Б. Мерцательная аритмия. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Хроническая эмфи­зема лёгких. Лёгочное сердце.

После клинического обследования и медикаментозной подготовки 11.07.95 г. была выполнена секвестрэктомия.

Течение анестезии: премедикация 0,5 мл 0,1% раствора атропина, по 10 мг димедрола и реланиума, дексаметазон – 8 мг, эуфиллин 2,4% 10 мл – внутривенно. Индукция в анестезию: внутривенно 100 мг калипсола и 100 мг дитилина. Интубация трахеи через рот. ИВЛ аппаратом РО-6. Базис-наркоз: калипсол 100 мг, анальгезия –морфин 10 мг и ардуан 4 мг внутривенно. Показатели гемодинамики стабильные. Спонтан­ное дыхание восстановилось по окончании операции. Транспортирова­на в отделение реанимации.

P.S. Интубация трахеи через нос не удалась. Во время интубации возникло носовое кровотечение. Больная интубирована через рот.

11.07.95 г. 22.00 фибробронхоскопия через интубационную трубку. Справа без особенностей. Слева – в просвете главного бронха свёрток крови. Аспирация. Выполнена санация трахеобронхиального дерева. Просвет бронхов свободен до субсегментов. У больной выражена ды­хательная дистония.

12.07.95 г. Спонтанное дыхание не адекватно. В лёгких, в нижних отделах, единичные влажные хрипы, слева в нижних отделах дыхание ослаблено. Фибробронхоскопия через интубационную трубку. Санация трахеобронхиального дерева.

На рентгенограмме органов грудной полости (заключение № 1348 от 12.07.95 г.) отмечены лёгочные поля пониженной пневматизации за счёт застоя в лёгких, справа определяются очаги инфильтрации. Лёгочный рисунок усилен. Корни широкие, укороченные, не структурны. Плевральные синусы свободны. Сердце – митральной конфигурации. Выбухает Conuspulmonalis. Увеличены все отделы сердца. Стенки аор­ты склерозированы. Заключение: диффузный пневмосклероз. Правосто­ронняя полисегментарная пневмония. Лёгочное сердце. Нельзя исклю­чить относительную недостаточность митрального и аортального клапанов.

-84-

При прогрессировании дыхательной недостаточности и безуспеш­ности реанимационных мероприятий 13.07.95 г. в 18.20 констатиро­вана смерть.

Патологоанатомический диагноз (протокол № 131 от 14.07.95 г.). Основной "хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева".

Осложнение: носовое кровотечение, развившееся при попытке ин­тубации через нос, с аспирацией крови. Удаление свёртков ФБС. Дву­сторонняя нижнедолевая аспирационная пневмония. Отёк лёгких.

Заключение: смерть больной О-ой В.К., 70 лет, оперированной по поводу хронического остеомиелита нижней челюсти с аспирацией кро­ви при носовом кровотечении во время попытки интубации трахеи че­рез нос, наступила от нижнедолевой аспирационной пневмонии, про­грессирующей лёгочно-сердечной недостаточности и отёка лёгких.

Больной С-ев Ф.И., 70 лет. Поступил в стоматологическое отде­ление 13.09.1994 г.

Клинический диагноз "Гнилостно-некротическая флегмона поднижнечелюстной, щёчной области, боковой поверхности шеи слева".

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз, хронический брон­хит, пневмосклероз.

13.09.94 г. выполнена операция: вскрытие флегмоны под местной анестезией с потенцированием (1 мл 1% раствора морфина). После­операционный период протекал неблагоприятно, при нарастании лёгочно-сердечной недостаточности на 12-е сутки после операции кон­статирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз (протокол № 191 от 26.09.94 г.). Основной:

1. Левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония (бак. посев № 94, 95 - Prot. mirabilis). Левосторонний плеврит (выпот при­близительно 600 мл).

2. Аденофлегмона поднижнечелюстной и щёчной области слева. Осложнение: сепсис.

Заключение: смерть наступила от септической интоксикации, раз­вившейся на фоне лобарной абсцедирующей пневмонии, которая выяв­лена только на секции.

-85-

Клинически (прижизненно) бронхолёгочные осложнения не были диагностированы у 24 (18,9%) умерших, и не точно диагностированы у 32 (25,2%). Несмотря на очевидность нарушений функции органов дыха­ния у лиц пожилого возраста и развития бронхолёгочных осложнений после операций в челюстно-лицевой области, этой актуальной пробле­ме не уделяется должного внимания. Изучение различных сторон явле­ний аспирации представляет существенный интерес для понимания па­тогенеза бронхопневмонии.

Для улучшения диагностики аспирации в челюстно-лицевой герон­тологии нами разработан и применяется в клинике рентгеноконтрастный метод исследования, позволяющий выявлять аспирацию как в пред- и послеоперационном периодах, так и во время операции под эндотрахеальным наркозом (Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кирсанов А.И., 1996). Принципиальное отличие метода заключается в том, что фиксируются не изменения в лёгочной ткани, наступающие после операции, а сам факт попадания в дыхательные пути из ротоглотки контрастного вещества йодолипола. Он очень чётко определяется на рентгенограмме, причём даже при отсутствии широко известных симптомов попёрхивания, когда создаётся ложное впечатление об отсутствии аспирационно­го синдрома (рис. 15).

Рис.15. Положительная рентгеноконтрастная проба на аспирацию у больной Д., 60 лет, с флегмоной дна полости рта на третьи сутки после операции

-86-

Во время эндотрахеального наркоза аспирация содержимого полос­ти рта определялась с помощью фаринготампонады марлевым бинтом, смоченным йодолиполом. О наличии аспирации в обход раздувной ман­жетки у 2 из 6 обследованных свидетельствовало попадание контраст­ного вещества в просвет гортани, трахеи и бронхов. Это хорошо видно на рентгенограмме.

Рентгеноконтрастный способ диагностики экзогенной аспирации мо­жет применяться как у больных с наложенной трахеостомой, так и без неё. Предварительно у пациентов определяли переносимость препара­тов йода – смазывали слизистую оболочку полости рта раствором Люголя или йодолиполом. При отсутствии повышенной чувствительности шприцем с тупым наконечником вводили в ротоглотку 10-15 мл йодоли­пола (порциями по 5 мл, 2-3 раза, с интервалом в 3-4 мин). В течение 5-15 мин после введения йодолипола делали рентгенографию органов грудной клетки в интересующих врача проекциях. При наличии аспираци­онного синдрома контрастное вещество обнаруживалось на рентгено­граммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоми­ная бронхограмму. Данный метод документирует наличие и степень вы­раженности аспирационного синдрома, выявляет направление потока аспирируемых масс и устанавливает взаимосвязь с локализацией пнев­монии. Исследование может повторяться 1 раз в 7-10 дней.

У больных с наложенной трахеостомой по поводу флегмон дна по­лости рта, травмы и онкологических заболеваний челюстно-лицевой об­ласти применяли диагностическую пробу с красителем. В полость рта вводили 1-2 мл 1% водного раствора метиленового синего, который больной должен был проглотить. При положительной пробе на аспира­цию, при кашле из трахеостомической канюли выделялась мокрота, ок­рашенная в синий цвет уже через 1-7 мин. При отрицательной пробе мокрота не окрашивалась. Проба с метиленовым синим не вызывает побочных реакций, помимо индикаторного обладает и лечебным анти­септическим эффектом, может применяться повторно до прекращения аспирационного синдрома.

Синдром аспирации, выявленный нами у стоматологических боль­ных пожилого возраста, существенно отличается от однократной или эпизодически повторяющейся аспирации тем, что при этом синдроме

-87-

аспирация продолжается непрерывно (перманентно) в течение длительного времени –1-2 недель, а у отдельных онкологических больных в течение 1,5 месяцев.

Аспирационный синдром установлен у 10,7 % больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области до хирургического вмешательства и у 53,4% пациентов после операции. При наиболее травматичных операциях, таких как резекция языка, тканей дна полости рта и нижней челюсти, аспирационный синдром развивался практически у 100%. У 43% обследованных больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром. У 22% пациентов, которым для обезболивания в послеоперацион­ном периоде применяли наркотические анальгетики, проба на аспирацию была положительной в первые сутки. При использовании продлённой проводниковой блокады ветвей тройничного нерва для послеоперационного болеутоления проба на аспирацию была отрицательной.

Таким образом, ранняя диагностика аспирации с использованием клинических симптомов, а также разработанных нами простых и доступных специальных методов исследования позволяет избежать развития тяжёлых бронхолёгочных осложнений у лиц пожилого возраста при выполнении операций в челюстно-лицевой области. По нашим данным, аспирационный синдром может развиваться при воспалительных заболеваниях, локализующихся вблизи верхних дыхательных путей (особенно при флегмоне дна полости рта, медиастините), при травме и опухолях челюстно-лицевой области. Орально-пульмональный аспирационный синдром является одним из патогенетических факторов развития воспалительных бронхолёгочных осложнений у лиц пожилого возраста и находится в прямой корреляционной зависимости от частоты и продолжительности. В послеоперационном периоде можно прогнозировать развитие аспирационного синдрома в зависимости от травматичности и характера предстоящей операции. Предрасполагающими факторами развития аспирационного синдрома у больных с челюстно-лицевой патологией являются нарушения замыкательной функции надгортанника, отёк тканей мезофарингса, угнетение кашлевого рефлекса, расстройства глотания и дыхания, анестезиологические осложнения.

-88-