Кахексия

Большинству пожилых людей не достает калорийности и сбаланси­рованности пищевого рациона. В результате персистирующей анорексии, ракового истощения, дисфагии или упорной рвоты, нарушения об­мена веществ, алкоголизма у пациентов с недостаточным питанием мо­жет возникнуть тяжёлое истощение запасов жидкости и электролитов, а значит и всего организма в целом. При любом генезе это состояние со­провождается тяжёлыми сдвигами в организме (гипопротеинемия, ане­мия, гиповолемия, гипоэлектролитемия, тромбоцитопения, гипотермия, кардиомиопатия, эндокринные нарушения), которые невозможно уст­ранить за короткое время. Такие патологические состояния приводят к кахексии.

Необходима предоперационная коррекция жидкостного и электро­литного дефицита с проведением в тяжёлых случаях мониторинга цен­трального венозного давления. Быстрое возмещение сосудистого объё­ма опасно развитием отёка лёгких, поэтому инфузионная терапия про­водится осторожно, в течение нескольких часов при постоянном конт­роле гемодинамики и ЭКГ. В некоторых случаях целесообразна инфузия альбумина для повышения коллоидного осмотического давления. В состоянии кахексии отмечается дефицит витаминов В₁, В₁₂, поэтому

-55-

таким пациентам следует перед стоматологическим вмешательством провести курс профилактического лечения поливитаминами. Препараты для вводного наркоза применять следует с особой осторожностью во избежание гипотензии.

Гипопротеинемия может привести к выраженной повышенной токсичности местных анестетиков, особенно при уровне альбумина в сыворотке ниже 2,5 г%. Это относится преимущественно к препаратам, которые хорошо связываются с белками плазмы (артикаин, этидокаин, бупивакаин – 94-96%). Однако эта проблема остаётся и в том случае, когда одновременно используют медикаменты, которые конкурируют за связывание с белками. При этих предпосылках даже после инъекций местных анестетиков, доза которых явно ниже предельной, могут возникнуть признаки передозировки (Lipp M, 1992). Пациентам с гипопротеинемией надо значительно сокращать разовую и общую дозы анестетиков, ни в коем случае не превышать предельную дозу. Препаратом выбора является новокаин (связывание с белками плазмы 5,8%).

Синдромы апноэ во сне

Синдромы апноэ во сне – всё более учащающаяся патология, которая заключается в возникновении во время сна эпизодов апноэ с частотой, превышающей 10/час и продолжительностью более 10-15 с каждый. Синдром сонного апноэ сопровождается дыхательной недостаточностью, нарушением других функций организма и выраженной сонливостью в дневное время. Различают эпизоды сонного апноэ и гипопноэ. Апноэ это полное прекращение воздушного потока, а гипопноэ – сокращение потока более чем на 50%.

Одним из разновидностей синдрома апноэ во сне является Пиквикский синдром, признаками которого являются: ожирение, ночной храп, артериальная гипертензия, полицитемия с гиперемией лица.

Синдром сонного апноэ у пожилых людей встречается гораздо чаще. Если частота его во всех возрастных группах составляет около 1%, то у пожилых людей колеблется в пределах 26-73% (Fleury В., 1992). У многих людей пожилого возраста синдром апноэ во сне проходит без всяких жалоб и, видимо, это происходит потому, что больные относят свои беды за счёт возрастных изменений (к чему их нередко поощряют вра-

-56-

чи). Однако прослеживается чёткая корреляция между летальностью и индексом апноэ/гипопноэ (Зильбер А.П., 1994). В пожилом и старческом возрасте "ночные" смерти бывают чаще, чем у людей среднего возраста.

Кроме возраста к факторам риска возникновения этого синдрома относят ожирение, деформации и заболевания носа, глотки и рта, суживающие просвет самого верхнего отдела дыхательных путей, заболевания ЦНС, алкогольную интоксикацию, злоупотребление седативными, снотворными и транквилизаторными медикаментами, мышечную слабость и др.

Для анестезиологов и стоматологов интерес должен представлять факт, что у больных с наклонностью к синдрому апноэ во сне могут быть эпизоды апноэ уже после премедикации, во время наркоза и седации, а также в послеоперационном периоде, особенно после назначения снотворных, бензодиазепинов. Эпизоды апноэ во сне чреваты возникновением тахиаритмии, гипертензионного криза, лёгочной артериальной гипертензии, почечной недостаточности (Krieger J., 1992). Таким больным необходим мониторинг дыхания на всех этапах анестезии. Возникновение апноэ во сне надёжно устраняется применением режима непрерывного положи-тельного давления при спонтанной вентиляции лёгких. Частота и выраженность опасных последствий синдрома уменьшаются при непрерывной ингаляции кислород-ными смесями во время сна, при положении больного на боку (Зильбер А.П., 1994).

Смертность больных от "чистого" синдрома апноэ во сне составляет в среднем 6-8% (Partinen M., Telakivi Т., 1992), но этот синдром ведёт к инвалидности и смертности от болезней органов дыхания, кровообращения, нервной и других систем, которые связаны с синдромом апноэ во сне, но в статистике синдрома не учтены. К тому же, значительная часть "ночных" смертей, идущих под диагнозом "внезапная кардиальная смерть", в действительности связаны с синдромом апноэ во сне, и, таким образом, совокупная летальность от этого синдрома может достигать 37% (Kaplan J., Staats В.А., 1990).

-57-