Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья

Статья 18. Право на охрану здоровья

1. Каждый имеет право на охрану здоровья.

2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статья 19. Право на медицинскую помощь

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программойгосударственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.

5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).

3. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

5. При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

6. Лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;

2) в отношении лиц, указанных в пунктах 3 и 4 части 9 настоящей статьи, - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

11. К лицам, совершившим преступления, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены федеральным законом.

Статья 21. Выбор врача и медицинской организации

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего предатавителя на имя руководителя медицинской организации.

См. часть 16 статьи 100 настоящего Федерального закона

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями 25 и 26 настоящего Федерального закона.

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье

Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Статья 24. Права работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья

1. В целях охраны здоровья и сохранения способности к труду, предупреждения и своевременного выявления профессиональных заболеваний работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, работники, занятые на отдельных видах работ, проходят обязательные медицинские осмотры.

2. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. В случае выявления при проведении обязательных медицинских осмотров медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, перечень которых устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, работник может быть признан врачебной комиссией медицинской организации на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.

4. В целях охраны здоровья работодатели вправе вводить в штат должности медицинских работников и создавать подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинскую часть и другие подразделения), оказывающие медицинскую помощь работникам организации. Порядок организации деятельности таких подразделений и медицинских работников устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.

Статья 25. Права военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу (направляемых на альтернативную гражданскую службу), и граждан, поступающих на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, на охрану здоровья

1. Военнослужащие и лица, приравненные по медицинскому обеспечению к военнослужащим (далее - военнослужащие и приравненные к ним лица), а также граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу, имеют право на прохождение военно-врачебной экспертизы для определения годности к военной службе или приравненной к ней службе и для досрочного увольнения с военной службы или приравненной к ней службы на основании заключения военно-врачебной комиссии.

2. Граждане, подлежащие призыву на военную службу или направляемые на альтернативную гражданскую службу, и граждане, поступающие на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, проходят медицинское освидетельствование в порядке, предусмотренном статьей 61 настоящего Федерального закона, и имеют право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях для прохождения военной службы или приравненной к ней службы и показаниях для отсрочки или освобождения от призыва на военную службу по состоянию здоровья.

3. Военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным закономпредусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

4. Порядок организации медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам устанавливается Правительством Российской Федерации, особенности организации оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе порядок их освобождения от исполнения обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с заболеванием и иными причинами, устанавливаются федеральными органами исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.

5. Граждане при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы, а также граждане, направляемые на альтернативную гражданскую службу, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности к военной службе или приравненной к ней службе.

6. Особенности охраны здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц, а также отдельных категорий граждан, проходящих военную службу или приравненную к ней службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба, определяются законодательством Российской Федерации, регламентирующим деятельность этих органов.

Статья 26. Права лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, на получение медицинской помощи

1. Лица, задержанные, заключенные под стражу, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период из числа лиц, указанных в части 1 настоящей статьи, имеют право на оказание медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях охраны материнства и детства.

3. При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы лица, заключенные под стражу или отбывающие наказание в виде лишения свободы, имеют право на оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему правоприменительные функции, функции по контролю и надзору в сфере исполнения уголовных наказаний в отношении осужденных.

4. При оказании медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения сотрудниками органов и учреждений уголовно-исполнительной системы осуществляется охрана лиц, указанных в части 3 настоящей статьи, и при необходимости круглосуточное наблюдение в целях обеспечения безопасности указанных лиц, медицинских работников, а также иных лиц, находящихся в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере исполнения уголовных наказаний, совместно с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Испытание новых методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, а также лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий и дезинфекционных средств с привлечением в качестве объекта для этих целей лиц, указанных в части 1 настоящей статьи, не допускается.

6. В отношении лиц, отбывающих наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы, договор о добровольном медицинском страховании расторгается.

7. Порядок организации оказания медицинской помощи, в том числе в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, лицам, указанным в части 1 настоящей статьи, устанавливается законодательством Российской Федерации, в том числе нормативными правовыми актами уполномоченного федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере исполнения уголовных наказаний, по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 27. Обязанности граждан в сфере охраны здоровья

1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Статья 28. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья

1. Граждане имеют право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на добровольной основе.

2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока.

2. Принцип участковости.

Участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований.

Органы управления здравоохранением муниципальных образований осуществляют организацию медицинского обслуживания населения по участковому принципу с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной) доступности доврачебной помощи, врачебной помощи, скорой медицинской (неотложной) помощи.

Установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно-поликлиническими и стационарно-поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранением муниципальных образований в целях соблюдения принципа оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей территорий.

В амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждениях могут быть организованы врачебные участки:

- терапевтический;

- педиатрический;

- врача общей практики;

- семейного врача;

- комплексный терапевтический участок.

Обслуживание населения на врачебных участках осуществляется: врачом-терапевтом участковым, медицинской сестрой участковой на терапевтическом участке; врачом педиатром-участковым, медицинской сестрой участковой на педиатрическом участке; врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей практики, медицинской сестрой врача общей практики на участке врача общей практики (семейного врача); врачом-терапевтом участковым, фельдшером (акушеркой), медицинской сестрой участковой на комплексном терапевтическом участке.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет: на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше; на педиатрическом участке - 800 человек детского населения 0 - 17 лет включительно; на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше; на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения; на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Комплексный терапевтический участок формируется из населения врачебного участка амбулаторно-поликлинического или стационарно-поликлинического учреждения с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом амбулатории и населения, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими пунктами).

Врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры, медицинские сестры участковые, медицинские сестры врача общей практики в рамках своей компетенции осуществляют ведение паспорта врачебного участка, информационной (компьютерной) базы данных состояния здоровья обслуживаемого населения.

Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10 000 взрослых жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2 посещения в час на вызовах.

Билет №9

1.Сердечно-сосудистые заболевания как социально-гигиеническая проблема. Система лечебно-профилактических мероприятий.

В структуре смертности от этих заболеваний на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания (52-54%)

основные выводы:

— в структуре общей заболеваемости населения класс болезней системы кровообращения занимает второе-третье место;

— с возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости» сердечно-сосудистыми болезнями (кроме ревматизма);

— у женщин показатели заболеваемости (кроме инфаркта миокарда) выше, чем у мужчин.

распространенность основных групп сердечно-сосудистых заболеваний такова: из 1000 жителей ишемическая болезнь сердца в среднем наблюдается у 130—140, гипертоническая болезнь — у 50—60, хронические ревматические болезни сердца — у 20—30 человек. Повышение показателей смертности от важнейших сердечно-сосудистых заболеваний наряду с действительным повышением смертности обусловлено такими факторами, как постарение населения, улучшение диагностики и более точная формулировка основной причины смерти.

Среди причин, способствующих росту болезней сердца и сосудов, называют возрастающий ритм жизни и связанную с ним нервно-психическую напряженность, малоподвижный образ жизни, недостаточные занятия физкультурой и спортом, нарушения в режиме труда, отдыха и питания, злоупотребления никотином и алкоголем и др. Из большого числа изучаемых авторами факторов риска ишемической болезни сердца выделены две основные группы: 1) социально-культурные факторы риска и 2) «внутренние» факторы риска. К первой группе отнесены потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи, курение, сидячий (малоактивный) образ жизни, нервный стресс, ко второй группе — артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, ожирение (избыточная масса тела) наследственность.

Организация лечебно-профилактической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями неревматической этиологии и ревматизмом

Основной организационной формой работы по профилактике и лечению заболеваний сердца и сосудов является диспансеризация.

Наибольший эффект лечебно-профилактических мероприятий достигается в начальных стадиях заболевания. С целью раннего выявления больных врачи на поликлинических приемах, а также при посещении больных на дому независимо от причины обращения измеряют артериальное давление и обследуют состояние сердечнососудистой системы. Большое значение имеют профилактические осмотры с тщательным обследованием рабочих,промышленных предприятий, учащихся, рабочих-подростков и других групп населения. В зависимости от характера заболевания и состояния больного врачи намечают ряд лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, стационарное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение и др.

Кардиологические диспансеры являются самостоятельным областным (краевым, республиканским) учреждением, находятся в непосредственном ведении и на бюджете областного, краевого органов здравоохранения, министерства здравоохранения автономной или союзной республики.

88. Государственная медико-социальная экспертиза. Новое положение.

В 1994 году в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ №206 и постановлением Фонда социального страхования РФ №21 введена новая инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и в целях совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях РФ в 1995 году приказом Минздравмедпрома утверждены новые положения: об экспертизе нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях; о заместителе руководителя государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе; о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации и субъекта Федерации; о порядке оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность; о порядке учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. В этом же году ВТЭК

были переименованы в медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК).

Билет №10

1.Злокачественные новообразования как социально-гигиеническая проблема. Система лечебно-профилактических мероприятий.

Второе место (после сердечно-сосудистых заболеваний) в структуре причин смертности населения в экономически развитых странах с 40—50-х годов занимают злокачественные новообразования. В России наиболее высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями среди женщин отмечена в Санкт-Петербурге (197,7 на 10000 жителей). У мужчин этот показатель выше — 282 на 10000 жителей. Общий уровень онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге составляет 285 на 10000 жителей. Ежедневно в Санкт-Петербурге в среднем заболевают раком 50 и умирают — около 40 человек. Уровень смертности от новообразований составляет около 280 случаев на 100000 жителей.

Рост числа новообр-й происходит не столько за счет улучшения диагн-и этих забол-й и увеличения числа лиц пожилого и старого возраста, у которых злокач-е опухоли развиваются чаще, сколько в результате истинного увеличения заболев-и и смертности, особенно от рака легких и рака крови.

Показатели смертности в возрастных группах мужчин и женщин существенно различаются. Так, для группы 25—34 года смертность несколько выше у мужчин, 35 лет — у женщин, а в возрасте 55—64 лет значительно больше умирает мужчин. В целом смертность мужчин превышает смертность женщин. В разных возрастных группах мужчин и женщин имеются и различия в локализации злокачественных новообр-й: в возрасте 25—40 лет у женщин преобладает рак половых органов, у мужчин — рак легких и рак желудка.

Стремительно возросла за последние 25—30 лет смертность от рака органов дыхания, и прежде всего у мужчин старших возрастных групп.

Диспансерный учет больных со злокачественными новообразованиями, находящихся под наблюдением онколога, дает возможность судить об общей их численности, так как эти больные находятся под наблюдением онкологических учреждений пожизненно.

К специальным показателям работы онкологических диспансеров, кабинетов и отделений относятся: 1) объем и эффективность массовых и индивидуальных профилактических осмотров населения, проводимых в целях раннего выявления злокачественных новообразований и предопухолевых состояний; 2) удельный вес больных с запущенными формами онкологических заболеваний среди впервые выявленных больных со злокачественными новообраз-ми 3) осведомленность населения о ранних признаках рака и других опухолей, их излечимости при своевременном обращении за медицинской помощью (метод анкетирования и др.); 4) отдаленные результаты лечения.

2. Организация врачебной экспертизы утраты трудоспособности.

Экспертиза утраты трудоспособности

Общие положения Судебно-медицинская экспертиза определения размеров утраты трудоспособности проводится экспертными комиссиями бюро судебно-медицинской экспертизы по различным поводам: в связи с транспортными и бытовыми травмами; по поводу при¬чинения вреда здоровью на производстве и в ряде других случаев, но только по определению суда. Возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья (увечьем), производится в виде присуждения убытков, связанных с потерей потерпевшим заработка. Размер убытков в этих случаях определяется в соответствии со степенью утраченной потерпевшим трудоспособности и средним заработком потер¬певшего за 12 календарных месяцев, а при временной нетрудо¬способности — за 2 календарных месяца полученной зарплаты потерпевшим от несчастного случая. При этом право вознаграждения за увечье принадлежит потерпевшему со дня причинения вреда, а не с момента обращения его с иском в суд. Если в результате увечья потерпевший частично лишился профессиональной и общей трудоспособности, то размер возмещения определяется пропорционально степени утраты им профессио¬нальной трудоспособности. При полной потере профессиональной трудоспособности и сохранении частично общей трудоспособности причитающееся потерпевшему возмещение должно быть уменьшено на сумму, какую мог бы зарабатывать неквалифицированный рабочий или служащий при соответствующем проценте общей трудоспособности. Если в случае увечья по заключению врачебной экспертизы потерпевший нуждается в постороннем уходе, то суд сверх присужденного возмещения за потерю заработка может обязать причинившего вред оплачивать ему стоимость ухода. Суд может также возложить на причинившего вред обязанность возместить потерпевшему фактически понесенные расходы на дополнительное питание, протезирование, специальное лечение, в том числе на санаторно-курортное лечение, если потерпевший по заключению врачебной экспертизы действительно нуждается в указанных видах помощи и не получает ее через соответствующие организации бесплатно. В случае причинения увечья несовершеннолетнему, не имею¬щему ко времени увечья заработка, суд по иску несовершеннолетнего или его законных представителей (родителей или опекунов) может взыскать с причинившего вред расходы по уходу за потерпевшим, предоставлению ему усиленного питания, протезирова¬нию и лечению, а также вынести решение о признании за потер¬певшим права на возмещение по достижении им 16-летнего возраста убытков за потерю трудоспособности. Если в материальном положении сторон или в состоянии здоровья потерпевшего произойдут после решения суда существенные изменения (повышение или понижение трудоспособноcти), то как потерпевший, так и причинивший вред могут обратиться с иском в суд о соответствующем уменьшении или уве¬личении размера присужденного возмещения за вред. До начала слушания дела в судебном заседании судья должен в порядке ст. 80 ГПК РСФСР потребовать, чтобы стороны представили доказательства, имеющие важное значение для вынесе¬ния правильного решения. К делу о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья (увечье), должны быть приобщены:  а) акт о несчастном случае, составленный администрацией предприятия, органами соответствующего надзора (технический, строительный, санитарная инспекция и т.п.) или органами милиции; б) справка о размере заработка потерпевшего к моменту увечья;  в) справка о размере назначенной потерпевшему пенсии или пособия по социальному страхованию или социальному обеспечению;  г) справка о семейном и имущественном положении потерпевшего. Кроме того, для выяснения вопроса о степени утраты потерпевшим профессиональной и общей трудоспособности от причиненного несчастным случаем вреда суд обязан потребовать, чтобы стороны представили заключения врачебной комиссии и технической инспекции, а при невозможности или затруднительности этого назначить по данным вопросам судебно-медицинскую и техническую экспертизу. В судебном решении должны быть подробно указаны обстоятельства, при которых причинен вред, и приведен точный расчет присуждаемых в возмещении вреда убытков. Возмещение вреда, причиненного повреждением здоровья (увечье), должно присуждаться в виде периодических, ежемесячных платежей, которые ответчик обязан выплачивать истцу, в зависимости от степени стойкой утраты трудоспособности, в течение определенного срока или пожизненно. При определении размеров вреда здоровью суд, устанавливая размер убытков, должен исходить из размеров, т.е. процента утраченной потерпевшим трудоспособности. Если потерпевший лишился частично профессиональной и общей трудоспособности, то опять-таки требуется установить размеры, т.е. процент утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а также и оставшейся общей трудоспособности. Поэтому суды требуют определять утрату профессиональной и общей трудоспособности потерпевшим в процентах. В связи с этим экспертам необходимо устанавливать утрату общей и профессиональной трудоспособности в процентах. При определении трудоспособности комиссии бюро судебно-медицинской экспертизы руководствуются соответствующими нормативными документами Министерства финансов РФ, Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и со¬циальной защиты населения РФ. Рассмотрение споров о возмещении вреда лицам, получившим увечье или иное повреждение здоровья на производстве, возмещение вреда производится не в судебном порядке, а администрацией учреждения совместно с представителями профсо¬юзных организаций. Экспертиза по поводу определения разме¬ров утраты трудоспособности в таких случаях производится уже не судебно-медицинской экспертизой, а Государственной службой медико-социальной экспертизы. Под общей трудоспособностью понимается способность к неквалифицированному труду. Экспертиза в заключении отвечает также на вопросы, нуждается ли потерпевший в постороннем уходе, в дополнительном питании, в протезировании, в специальном, в том числе и санаторно-курортном, лечении. Действующее законодательство предусматривает возмещение ущерба за увечье или иное повреждение здоровья. К сожалению, в законодательстве определение понятия «увечье» по существу отсутствует. Понятие «повреждение здоровья» — более широкое, оно включает также и понятие «увечье». Поэтому, по сути, всегда определяется повреждение здоровья и его объем. У лиц до 15 лет утрата трудоспособности до совершенноле¬тия не определяется. При повышении или понижении утраты трудоспособности у потерпевшего через некоторое время после происшествия может быть изменен размер присуждаемого ему возмещения за вред. Поэтому экспертиза утраты трудоспособности проводится повторно. Иски о возмещении ущерба связаны только со стойкой утра¬той трудоспособности, так как за временную нетрудоспособность пособия определяются по социальному страхованию в размере 100%, если временная нетрудоспособность связана с работой, выполнявшейся потерпевшим. Таким образом, определение размеров стойкой утраты трудоспособности в связи с увечьем или иным повреждением здоровья производится: а) экспертными комиссиями Государственной службы медико-социальной экспертизы, органом социального обеспечения; б) экспертными комиссиями бюро судебно-медицинской экспертизы при спорах, рассматриваемых судом. Судебно-медицинская экспертиза по определению размеров стойкой утраты трудоспособности производится по определению суда. Методика определения размера стойкой утраты трудоспособности Экспертные комиссии, состоящие из нескольких специали¬стов (терапевт, хирург, травматолог, невропатолог, офтальмолог и др.) и врачей-экспертов Государственной службы медико-социальной экспертизы или судебно-медицинских экспертов, устанавливают размеры стойкой утраты трудоспособности на основании детального медицинского обследования потерпевшего. В комиссию Государственной службы медико-социальной экспертизы входят также представители органа социального обеспечения и профсоюзной организации. Комиссии определяют стойкую утрату профессиональной и общей трудоспособности в процентах. При определении процента утраты профессиональной трудоспособности, т.е. способности к труду в своей профессии, комиссии руководствуются «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей», утвержденным постановлением Правительства РФ от 23 апреля 1994 г. № 392. Однако следует учитывать, что разные профессии предъявляют различные требования к организму, и одни и те же последствия увечья в разной степени нарушают трудоспособность лиц различных профессий. При определении утраты профессиональной трудоспособности комиссия Государственной службы медико-социальной экспертизы должна исходить из возможности пострадавшего после увечья или иного повреждения здоровья продолжать свою профессиональную работу или работу, равную ей по квалификации. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности комиссия Государственной службы медико-социальной экспертизы в каждом конкретном случае учитывает выраженность нарушений функций организма, степень компенсации утраченных функций, способность потерпевшего выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе возможность выполнения работы в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение. Устанавливается 100% утраты профессиональной трудоспособности в тех случаях, когда у потерпевшего наступила полная утрата трудоспособности вследствие резко выраженных нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. Устанавливается от 70 до 90% утраты профессиональной трудоспособности в тех случаях, когда потерпевший может выполнять работу лишь в специально созданных условиях вследствие выраженных нарушений функций организма. Устанавливается утрата профессиональной трудоспособности в 60%, когда потерпевший утратил основную профессию и может выполнять легкие неквалифицированные виды труда. В случае получения повторных трудовых увечий степень утраты профессиональной трудоспособности определяется по по¬следствиям каждого из них раздельно. Комиссия Государственной службы медико-социальной экспертизы выносит заключение о том, что потерпевший нуждается в обучении новой профессии, если он вследствие трудового уве¬чья не может выполнять работу по прежней профессии. Если увечье или иное повреждение здоровья вызвало утрату трудоспособности в размерах, дающих основания для установления одной из трех групп инвалидности, экспертная комиссия, кроме определения размеров стойкой утраты трудоспособности в процентах, устанавливает группу инвалидности и дает трудовые рекомендации пострадавшему, руководствуясь инструкциями и положениями по врачебно-трудовой экспертизе. Комиссии устанавливают размер стойкой утраты только той трудоспособности, которая была вызвана и связана с работой пострадавшего. Другие заболевания и дефекты, не связанные с конкретным происшествием на работе, во внимание не принимаются. В некоторых случаях производится переосвидетельствование потерпевшего для выяснения возможности изменений размеров утраты трудоспособности. Повторная экспертиза проводится в срок от 6 месяцев до 2 лет. При этом учитываются характер последствий повреждения здоровья и возможность их ликвидации в результате лечения, а также определяются имеющиеся размеры утраты стойкой трудоспособности. Если группа инвалидности на основании Инструкции устанавливается бессрочно, то и размеры стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности могут также устанавливаться бессрочно. В этих случаях повторная экспертиза потерпевших может производиться или по их заявлению, или по заявлению других заинтересованных лиц. Судебно-медицинская экспертиза по определению размеров стойкой утраты трудоспособности. Экспертиза по определению размеров стойкой утраты трудоспособности производится в связи: а) с травмами, полученными от различных видов транспорта; б) с бытовыми травмами; в) с исками по взысканию алиментов: к супругу при брако¬разводных делах; к родителям — на содержание детей, которые по достижении совершеннолетия остались нетрудоспособными; к детям — от больных и нетрудоспособных родителей; г) с причинением вреда здоровью на производстве при рассмотрении таких дел в суде; д) по другим поводам. Комиссии бюро судебно-медицинской экспертизы, как и экспертные комиссии Государственной службы медико-социальной экспертизы, при определении размеров стойкой утраты трудоспособности руководствуются указанными выше нормативными документами. В практике может возникнуть вопрос: как определить объем утраты трудоспособности при нескольких повреждениях, каждое из которых привело к стойкой утрате трудоспособности (например, повреждение глаза с неполной потерей зрения и травматическая ампутация кисти). В данном случае определение объема стойкой утраты трудоспособности производится для оценки степени тяжести телесного повреждения. Определяется объем утраты трудоспособности, вызванной только данным повреждением, имевшиеся ранее дефекты во внимание не принимаются, и стойкая утрата трудоспособности определяется так же, как и у здорового человека.

Билет №11

1. Травматизм как социально-гигиеническая проблема. Пути решения.

Под травматизмом понимают совокупность травм, возникающих за определенный промежуток времени у различных групп населения.

В зависимости от цели изучения травматизма используются различные принципы в классификации травм:

— по обстоятельствам несчастного случая: травмы производственные (в промышленности и сельском хозяйстве), травмы непроизводственные (в быту: травмы, полученные при пешеходном движении, травмы, причиненные разным видом транспорта, спортивные и пр.), травмы умышленные (убийство, самоубийство, травмы, полученные на войне);

— по контингентам населения: по возрасту, полу, уровню образования, профессии, а также в связи с состоянием опьянения;

— по характеру травм: ушибленные, ранение, перелом и пр.;

— по локализации травм: голова, рука, нога, туловище и пр.;

— по месту оказания медицинской помощи: вне лечебного учреждения, в амбулаторно-поликлиническ их условиях, в стационаре;

— по последствиям травм: без потери трудоспособности, с временной потерей трудоспособности, инвалидность, причина смерти.

Совокупность травм, полученных работающими в процессе выполнения ими трудовых производственных или общественных операций, составляетпроизводственный травматизм.

Случаи производственных травм с тяжелыми исходами, в частности, заканчивающиеся инвалидностью, являются чрезвычайным событием на предприятии.

Различают следующие причины промышленного травматизма.

1. Технического характера. 2. Организационного характера. 3. Санитарно-гигиенического порядка. 4. Факторы личного порядка. Чаще всего это нераспознанная заболеваемость, утомление, недостаточная техническая подготовка и слабая квалификация, а также случаи алкогольного опьянения.

Автотранспортный травматизм является наиболее тяжелым по своим исходам видом непроизводственного травматизма, так как состоит из сложных комбинированных травм. Основными причинами автодорожного травматизма являются грубые нарушения правил уличного движения водителями автотранспорта и пешеходами.

Детский травматизм является актуальной социально-гигиенической проблемой. Различают следующие виды детского травматизма: бытовой, транспортный, спортивный, школьный.

Инвалидность при травмах означает длительную потерю трудоспособности. Травматизм занимает третье-четвертое место в структуре инвалидности, уступая первое место сердечно-сосудистым заболеваниям, болезням нервной системы.

Организация борьбы с травматизмом:

1) разработка и внедрение широких профилактических мероприятий;

2) развитие единой системы организации травматологической помощи;

3) проведение углубленных социально-гигиенических исследований в области травматизма как основа целенаправленных мероприятий по профилактике травматизма и его последствий.

Травматизм.

3 место в мире по смертности.

2 место в России по смертности.

Чаще мужчины в возрасте от 15 – до 24 лет – по ВОЗ. Россия - от 18 –до 24 лет – из-за армии.

2. Методы работы санитарных врачей. Предупредительный и текущий санитарный надзор.

Методы работы санитарный врач выбирает исходя из конкретной ситуации требований законодательства. На первом плане стоят:

— информационно-аналитические методы наблюдения, оценки и прогнозирования изменений (тенденций) в окружающей среде и здоровье населения (социально-гигиенический мониторинг) — для разработки предложений в проекты планов социального и экономического развития территорий; комплексные программы по охране здоровья населения, окружающей природной среды, улучшению условий труда и проживания граждан; их внесение в органы государственной власти и управления с целью обеспечения санитарно-эпидемио­логического благополучия населения;

— методы специальных санитарно-эпидемиологических исследований факторов, условий и причинно-следственных связей между состоянием здоровья и средой обитания человека;

— динамическое санитарное наблюдение и описание отдельных объектов, административных территорий, групп и факторов риска, определяющих здоровье и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения (с целью их гигиенической оценки и прогнозирования тенденций, проблемно-целевого планирования профилактических мероприятий);

— метод экспертных оценок (санитарно-эпидемической ситуации, отдельных показателей здоровья и санэпидблагополучия населения);

— методы объективной оценки санитарного состояния объекта, территории — лабораторные и инструментальные исследования факторов окружающей среды;

— статистические методы — для обобщения и достоверного анализа полученных данных, графического их представления;

— социологические методы (анкетирование, интервью, направленный опрос) — для оперативного получения информации о факторах и группах риска, изменениях в здоровье населения, для медико-социального анализа;

—  экспериментальные исследования.

САНИТАРНЫЙ НАДЗОР - деятельность, осуществляемая в интересах по поручению и от имени государства специально уполномоченными на то органами государственного управления в лице санитарно-эпидемиологической службы

Существует два вида С. н. - предупредительный и текущий. Предупредительный С. н. имеет своей задачей не допустить нарушений санитарных правил и норм во всех звеньях народного хозяйства страны. С этой целью органы С. н. контролируют планировку, застройку и благоустройство населенных мест; проектирование, строительство и реконструкцию промышленных предприятий и коммунальных учреждений, а также предприятий, производящих и реализующих продукты питания; проектирование и строительство водопроводов и канализационных систем, транспортных предприятий, жилищ и т.д.; рассматривают и дают заключения на проекты стандартов и технические условия на новые виды сырья, продуктов питания, промышленных изделий, строительных материалов, полимерных и синтетических материалов и изделий из них, на введение новых технологических процессов, видов оборудования, приборов и рабочего инструментария, могущих оказать вредное влияние на здоровье людей; разрабатывают государственные стандарты на воду; осуществляют контроль за проведением мероприятий по охране атмосферного воздуха, водоемов и почвы от загрязнений промышленными отходами, мероприятия по обеспечению радиационной безопасности; реализуют мероприятия по санитарной охране территории от заноса и распространения карантинных и других заразных болезней, по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия страны.

Текущий С. н. представляет собой повседневный контроль за выполнением санитарных норм и правил государственными, кооперативными, общественными учреждениями и предприятиями, а также лицами, занятыми индивидуальной трудовой деятельностью. В первую очередь этот контроль проводится на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания, торговли и водоснабжения.

Билет №12

1. ВИЧ/СПИД как социально-гигиеническая проблема и пути ее решения.

СПИД как социально-гигиен. проблема.

Впервые об этом заболевании узнали в 1981 году. В России первые вич- инфицированные появились в 1987 году. 1990 году открыт центр по профилактике и борьбе со СПИДом в Архангельске (гл. врач - Утюгова), 77 инфицированных в Архангельской области, 56 мужчин, 18 женщин, 3 детей от инфицированных матерей. 4 смерти. В реальности 77 надо умножать на 200. В Арх-ске 2 пути передачи-наркоманы, супружеские измены. Неблагоприятная ситуация в Мурманске, Карелии, Дальний Восток, Санкт-Петербург. Нарастает число заражённых, дорогостоящее лечение, вести здоровый образ жизни, строгий санэпид. режим, анонимное исследование на СПИД.

Основные социальные проблемы, связанные с ВИЧ/СПИДом

В России нередко наличие ВИЧ-инфекции делает гражданина мишенью для различных нарушений прав. Незаконное обследование на ВИЧ без согласия человека, разглашение диагноза, незаконное увольнение с работы, вынужденный переезд на новое место жительства из-за гонений и дискриминации, недоступность медицинских и социальных служб на новом месте из-за отсутствия регистрации – это далеко не полный перечень проблем, с которыми может столкнуться человек с ВИЧ-положительным статусом.

Необходимо знать, что обследование на ВИЧ является обязательным лишь для ограниченного круга лиц. В России обязательно проходят обследование только две группы - это доноры и сотрудники центров СПИДа. Несмотря на это, распространены случаи обследования пациентов на ВИЧ без их ведома и согласия, а также случаи незаконного требования со стороны работодателей сдать анализ на ВИЧ как условие найма.

Уголовный кодекс Российской Федерации (Статья 122 УК РФ) предусматривает ответственность за "заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией" и "заражение другого лица ВИЧ-инфекцией". Это означает, что ВИЧ-положительный, который вступил в половую связь с ВИЧ-отрицательным, зная о своем ВИЧ-статусе, может быть наказан лишением свободы на срок до одного года, а в случае заражения партнера - до пяти лет (до восьми, если партнер несовершеннолетний). В этом случае закон не принимает во внимание согласие ВИЧ-отрицательного партнера на вступление в половую связь и использование средств предохранения. Не делается исключение и для тех случаев, когда партнеры состоят в браке.

Уголовная ответственность за "поставление в опасность заражения" является одним из примеров того, как нарушение права человека на личную и семейную жизнь, а также права вступать в брак и основывать семью и права на защиту семьи создает условия, которые, с одной стороны, повышают уязвимость людей с ВИЧ, а с другой - препятствуют эффективной профилактике, поскольку знание своего ВИЧ-статуса является одним из элементов состава преступления. В ряде стран предусмотрено уголовное наказание лишь за доказанное умышленное заражение ВИЧ; в России закон фактически карает за вступление в половую связь человека, знающего о своей ВИЧ-инфекции, с человеком, не зараженным ВИЧ (или не знающим своего ВИЧ-статуса), независимо от взаимного согласия, наличия семьи, использования средств предохранения и других обстоятельств.

Меры: 1. соблюдение правил забора и переливания крови, 2. работа с подростками (информирование, пропаганда ЗОЖ и т.п.), 3. своевременное выявление зараженных, 4. психологическая работа с мед. персоналом, 5. работа на уровне жен. консультаций (выявление, работа с зараженными), 6. комбинированное лечение ВИЧ-инф. – улучшение качества жизни.

2009 год – по России впервые зарегистрировано 50,7 тыс чел, болеют всего 332,9 тыс, первичная заб-ть 35,7 на 100 тыс

2. Здравпункт на промышленном предприятии.

Для приближения мед. помощи к работникам пром. Преприятий организуются здравпункты, входящие в структуру либо промышленного предприятия, либо медико-санитарной части, либо территориальной поликлиники.

Здравпункты создаются на предприятиях, расположенных на расстоянии более 4 км от лечебного учреждения и имеющих не менее 1200 работающих – врачебный здравпункт, не менее 500 – фельдшерский . В отдельных отраслях промышленности (химической, нефтеперерабатывающей, горнорудной, нефтяной, угольной, металлургической, машиностроительной) здравпункты на предприятиях организуются при численности работающих от 400 до 800 человек. Основной принцип медицинского обслуживания рабочих — цеховая участковость. На небольших предприятиях, где работают от 400 до 1000 человек, а также в крупных цехах больших предприятий создаются фельдшерские здравпункты. Режим работы здравпункта устанавливается по согласованию с администрацией предприятия, при котором он организован. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский – фельдшер или мед. сестра. Функции врача здравпункта: -оказание первой врачебной п-щи при травмах, острых отравлениях и заболеваниях, аварийных слечаях; -проведение амбулаторного приема, лечене и реабилитация больных и инвалидов; -орг-я транспортировки и при необходимости сопровождение больных в ЛПУ; -орг-я своевременной консультации специалистов и госпитализации в профильные отделения стационаров для оказания больным специализированной МП; -динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, работающих с проф. вредностями и в неблагопр. Условиях, профилактика и своеврем. Выявление общих и проф. заб-ний; -динамич. Наблюдение хронически больных, проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; -координация и проведение в соответствии с полученным сертификатом периодических мед. осмотров, направление на дообследование и консульт к специалистам, оформление по результатам осмотров заключений о проф. пригодности или об изменении трудовой деятельности; -противоэпид. Мероприятия совместно с органами санэпиднадзора; - экспертиза временной нетрудоспособности в установленном порядке. Задачи фельдшерского здравпункта: - оказание первичной доврачебной помощи рабочим, служащим и учащимся; -участие в проведении профилакт мероприятий, направленных на снижение забол-ти, травматизма, инвалидности. Функции фельдшерского здравпункта: - первая доврачебная помощь при острых отравлениях, заболеваниях, травмах; -проведение леч мероприятий по назначению врача; -огранизация транспортировки больных и пострадавших в ЛПУ; -направление на прием к лечащему врачу или специалисту поликлиники; -подготовка к проведению периодических мед осмотров; -проведение профилакт прививок; -освобождение временно нетрудоспособных от работы до конца смены с выдачей справки. Обязанности фельдшера здравпункта: -проводить в пределах своей компетенции анализ производственного травматизма, доводить полученные данные до сведения администрации предприятия и участвовать в разработке мероприятий по его снижению; -проводить сан-просвет работу, пропаганду ЗОЖ, обучение работающих методам само- и взаимопомощи; -вести учетно-отчетную документация утвержденного образца и представлять ее в установленном порядке главному врачу учреждения здравоохранения или органам управления здравоохранением; -систематически повышать свою квалификацию, постоянно осваивать навыки проведения диагностических и лечебных процедур.

Билет 13

Аборт

В мире ежегодно 36-53 млн. абортов. Каждый год 4% женщин фертильного возраста подвергаются этой опер. В 2009г. в РФ – 1292389 абортов. В 2000г. – 70% жен. имели осложнения после абортов, 200000тыс ежегодно умирают от последствий абортов. Основная причина вторичного бесплодия - 41% случаев. В Рос. – один из главных способов регулирования рождаемости. Пок-ли: аборты/100 родов – примерно 100 (в 2000г. – 180 на 100 родившихся), аборты на 1000 жен. фертильного возраста – табл.

3 этапа в законодат. СССР по абортам: 1. 20-36гг – легализация, 2. 36-55гг. – запрет, 3. с 55г. – разрешение. Чтобы оградить здоровье женщин от вреда криминальных абортов, советское правительство в ноябре 1920 г. узаконило отмену наказания за проведение А. Легализация А. значительно снизила смертность от аборта (с 4% до 0,28%).

В дальнейшем в результате роста благосостояния советского народа и с целью повышения рождаемости 27 июня 1936 г. было принято постановление ЦИК иСНКСССР «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, расширении сети родильных домов, детских яслей и детских садов, усилении уголовного наказания за неплатеж алиментов и о некоторых изменениях в законодательстве о разводах». А. разрешались только по мед. показаниям. Лица, нарушавшие закон, привлекались к уголовной ответственности.

Большое значение для охраны материнства и детства имел Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8.VI. 1944 г. «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства. Меры по улучшению материальных условий, расширению сети родильных домов, яслей способствовали поощрению материнства.

Однако практика показала, что запретительные меры по борьбе с А. не дают ожидаемых результатов и ведут к росту криминальных абортов, производимых невежественными людьми в неблагоприятных санитарных условиях, что обусловливает большой процент осложнений п высокую смертность.

Учитывая возросший культурный уровень народа я с целью снижения внебольничпых А., Президиум Верховного Совета СССР 23 ноября 1955 г. издал Указ «Об отмене запрещения абортов». Согласно этому Указу операция искусственного прерывания беременности допускалась по мед. и социальным показаниям только в лечебных учреждениях. Сохранялась уголовная ответственность за криминальный А.

Причины распространенности искусственных абортов. Решение женщины о прерывании беременности может быть вызвано многими причинами. Установлена взаимозависимость состояния жилищных условий и показателей рождаемости: частота рождения вторых детей больше в семьях, живущих в отдельных квартирах. Наиболее часто к аборту прибегают в связи с болезнью, семейными неурядицами, многодетностью; к криминальному А. прибегают, как правило, женщины, скрывающие беременность.

Важнейшими мероприятиями, направленными на предупреждение абортов искусственных, их постепенное уменьшение вплоть до полной ликвидации, являются общие социальные и экономические преобразования в СССР, устранившие эксплуатацию человека человеком, социальное неравенство между мужчинами и женщинами, раскрепостившие женщин. Систематический рост материального благосостояния трудящихся также ведет к сокращению числа А. Большое значение имеет и санитарио-просветительная работа по разъяснению вреда и опасности А. для здоровья женщин; ознакомление женщин с законодательством по охране материнства и детства, по борьбе с криминальными абортами и уголовной ответственности за них.

Дальнейшее уменьшение А. будет обеспечено путем еще большего поощрения материнства, повышения благосостояния трудящихся, улучшения деятельности учреждений охраны материнства и детства, воспитательной, разъяснительной, санитарно-просветительной работы среди широких масс трудящихся и рекомендацией современных высокоэффективных противозачаточных средств.

Сроки – по желанию до 12 нед, по соц показ – до 22 нед., по мед. показаниям – без сроков.

В целях улучшения здоровья женщин, снижения гинекологической заболеваемости первоочередной задачей является профилактика и уменьшение числа абортов. Общее число осложнений после аборта = 30%. Свыше 50% случаев вторичного бесплодия, обусловлено заболеваниями возникшими после аборта. Осложнения во время беременности встречается в 2 раза чаще у женщин имеющих в анамнезе аборт.

В последние годы в нашей стране как метод регуляции рождаемости находит большое применение метод прерывания беременности путем вакуум аспирации (мини-аборт) из-за меньшей травматичности и относительно редких осложнений, хотя удельный вес мини-абортов к общему числу абортов, производимых в России в 1995 году, составил всего 26,1%, что является косвенным показателем поздней обращаемости женщин к врачу по поводу нежелательной беременности.

В качестве профилактики: контрацептивы, стерилизация, санитарно-профилактическое просвещение.

Меры: 1. любые запреты – повышение крим.абортов, 2. разработка программ по планированию семьи, 3. работа жен. консультаций (конс-е, инф-е, формирование стереотипного полового самосохраниения), 4. контрацепция, 5. инф-е и пропаганда среди школьников.

Россияне занимают 1 место в мире по числу абортов. Ущерб здоровью женщине. На одни роды приходится 2,4 аборта. Криминальные - увеличивается процент осложнений. Если после аборта первичного и женщина никогда до этого не беременела произошло инфицирование, то наступает вторичное бесплодие, планирование семьи – контрацепция. Подростком помощь бесплатная. В школе проводятся уроки мальчикам и девочкам отдельно. Особенности в России: аборты (200 абортов на 100 родов).

Аборт в медицинском отношении. Медицинский А.. производится в специализированном отделении при многопрофильной больнице или родильном доме по направлению женской консультации или гинеколога районной поликлиники.

Показания к медицинскому А.. могут быть социальными или медицинскими. Мед. показания к А.. возникают, когда беременность и роды угрожают здоровью и жизни женщины: заболевания ц. н. с., сопровождающиеся психическими расстройствами, органические заболевания сердца, кровеносных сосудов, печени, почек, злокачественные новообразования, открытые формы туберкулеза легких, тиреотоксический зоб, не поддающиеся лечению токсикозы беременности и др.; по этим показаниям А. может быть произведен и в сроки свыше 12 недель.

Противопоказания к медицинскому А.— срок беременности более 12 нед. и промежуток времени менее 6 мес. после предыдущего А. Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов, эрозия шейки матки, острые инфекционные заболевания (ангина, грипп, пневмония и т. п.) служат относительными противопоказаниями к проведению А..; его целесообразнее провести после соответствующего курса лечения.

Подавляющее большинство медицинских абортов производится под местным обезболиванием. По специально оговоренным показаниям (лабильность психики, повышенная болевая чувствительность и пр.) может применяться общее обезболивание (внутривенный кратковременный наркоз эпонтолом, сомбре-вином и т. п.). В редких случаях при А. по мед. показаниям, особенно в поздние сроки, может возникать необходимость в наркозе с миорелаксантами, управляемым дыханием и пр.

Учетная документация в стационаре больницы.

1. Карта стационарного больного – Мед. технологическая информация, относящаяся к больному, характеризующая его состояние, показывающая в деталях различные мероприятия, проводимые в больнице, по определению характера и тяжести заболевания больного и лечению его. Карта подлежит длительному хранению в медицин­ском архиве больницы (в течение 25 лет) для того, чтобы можно было воспользоваться сведениями при повторном поступ­лении больного или в других случаях.

2.Листок учета больных, коечного фонда – Мед. управленческая информация, оперативно отражающая использование больничных ресурсов (коек, лечебно-диагностических кабинетов и т. д.). Эта инфор­мация имеет важное значение в текущем управлении больницей и оперативном использовании ресурсов учреждения. так же относятся , различные учетные документы о ежедневной нагрузке лабораторий, лечебно-диагностических кабинетов, опе­рационных и других подразделений больницы.

3. Статистическая карта выбывшего из стационара – Статистическая информация, отображает итоговые характеристики ресурсов больницы, объем и качество их использования, состав больных и эффективность лечения их. В соответствии с рекомендациями ВОЗ вся статистическая информация подразделяется на информацию, относящуюся к больнице (число штатных и занятых должностей, количество коек, наличие отделений, лабораторий и т. д.), и информацию, касающуюся больного, которая имеет не только количествен­ное, но и качественное значение (результаты лечения в ста­ционаре). И та и другая информация заложена в годовом отчете лечебно-профилактического учреждения (форма № 1). Годовой отчет дает возможность вычислить основные показа­тели использования коечного фонда, что в известной мере характеризует качество лечения больных. Основными докумен­тами для получения сведений об использовании коечного фонда являются: «Сводная ведомость учета больных и коечного фонда» (учетная форма № 016/у) и «Статистическая карта выбывшего из стационара» (учетная форма № 066/у).

4. Экономическая информация — информация о денежных и материальных ресурсах больницы, об их наличии и использовании (смета учреждения).

Билет 14

1.Туберкулёз как социально-гигиеническая проблема, пути решения.

Туберкулез — одно из самых тяжелых неэпидемических инфек¬ционных за6олеваний На возникновение этого заболевания у чело¬века большое влияние оказывают неблагоприятные условия окру¬жающей среды и в первую очередь сониальной. Источником рас¬пространения туберкулеза среди населения являются больные лю¬ди, животные и птицы. Пути передачи: возд-кап, пищев., контактно-бытовой

*1/3 населения планеты инфицирована МБТ. Ежегодно регистрируется 8 млн новых случаев заболевания. Ежег 2 млн умирают от ТБ. ТБ- основная причина смерти среди инфекционных заболеваний. Сейчас сущестсвует много лекарственно-устойчивых форм.

1991-1993: начало внедрения стратегии DOTS, разработанной ВОЗ

*Категории населения с повышенным риском заболевания ТБ:

1. Лица, соприкасающиеся с источником ТБ-инфекции: семейные и бытовые контакты, пациенты с профессиональными заболеваниями легких, контакты с больными ТБ животными

2. Социальные группы риска: беженцы, профессиональные контакты, лица в МЛС, бомжи

3. Медицинские группы риска: больные СД, пациенты наркол и психиатр учереждений, ВИЧ – инфицированные и т.д.

*Основные элементы программы DOTS

1. Поддержка противо-ТБ программы структурами власти

2. Выявление инфекционно опасных больных ТБ

3. Стандартные режимы лечения ТБ под непоср контролем медперсонала.

4. Беспребойное обеспечение противо-ТБ препаратами

5. Мониторинг эффективности противо-ТБ мероприятий.

*Фтизиатрич службв АО: АО клинич.противотуберк.диспансер (В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу. В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики очень желательно наличие стоматологического кабинета. Естественно, неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические станции. Кроме того, могут быть стационары.санитарно-профилактические мероприятия:— организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;— организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;— оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;— трудовое устройство больных;— санитарно-просветительная работа.); туберкулезное отделение в г.Котлас; 29 ТБ кабинетов; 3 детских туберк.санатория;

*Организация лечения больных ТБ: 1.Стационарное лечение –для инфекционно-опасных больных. 2. Инфекционный контрольдля предупреждения перекрестного инфицирования больных. Стационарно-замещающие фиды лечения: стац.на дому, дневн.стационар, первичное звено здравоохранения – больницы, поликлиники, ФАПы; Красный Крест.

*Социально-психологич.поддержка больных: 2003 г – «школа туберкулеза»; 2003 г – продуктовые наборы для больных на амбулаторном лечении. + работа психологов и специалистов по соцработе.

Значения проблемы туберкулеза опре¬деляется:

1) уровнем эпидемиологических показателей;

2) тяжестью и длительностью заболевания, большим сроком не¬трудоспособности и инвалидности;

3) особенностями организации медицинской помощи и борьбы с туберкулезом, требующими дорогостоящих государственных и лечебно-профилактических мероприятий.

Состояние эпидемиологической обстановки в отношении туберку¬леза принято характеризовать следующими показателями.

1. Уровень заболеваемости, который вычисляется от¬ношением к населению числа случаев заболеваний туберкулезом, впервые диагностированных в течение года. Как правило, этот по¬казатель рассчитывают на 10000 или 100000 населения.

2. Уровень болезненности, т. е. отношение к населе¬нию общего числа больных туберкулезом, состоящих на учете на конец года. В этот показатель, характеризующий контингент боль¬ных, включаются не только вновь выявленные случаи заболеваний туберкулезом в данном году, но и больные, состоящие на учете с прошлых лет.

3. Уровень инфицированности — отношение числа лиц с положительной реакцией на туберкулин к числу лиц, кото¬рым проведена туберкулиновая проба. На этот показатель оказы¬вает влияние степень пораженности населения туберкулезом, чис¬ленность больных с открытой формой туберкулеза (бациллярных) и степень контакта с ними.

4. Уровень смертности от туберкулеза — отношение ко всему населению числа умерших от туберкулеза в данном году.

В дополнение к этому используется показатель леталь¬ности — отношение умерших от туберкулеза ко всем больным туберкулезом.

Отмечаются и возрастно-половые особенности заболеваемости туберкулезом.

Самый низкий уровень ее отмечается у городских и сельских жителей в возрасте от 3 до 20 лет, при этом в возрасте до 1 года она несколько выше, чем в возрасте от 1 года до 2 лет. Сравнительно невысоки показатели смертности в возрасте от 25 до 30 лет. С 30 лет они начинают возрастать, достигая максимума в возрастах старше 50 лет.

Все эпидемиологические показатели выше у мужчин. Эта зако¬номерность нарушается только в возрастной группе от 20 до 25 лет, в которой они выше у женщин.

туберкулёз – 80 человек умирают от туберкулёза в России в день. туберкулёз в социально неблагополучных странах- СНГ – вырос в десятки раз;

Архангельская область неблагополучна по туберкулёзу.

Причины:1) социально-экономическая ситуация в стране.Источник – больные люди, чаще в колониях ( в 100 раз выше, чем у других граждан).2) нехватка лекарств (палочка Коха устойчива к антибиотикам).3) Есть естественный очаг 4) Основная причина увеличения туберкулёза в США – СПИД.

Туберкулёз: много инфицированных в колониях с открытой формой, была амнистия, половина инфицированных пришла в семьи, большая летальность, инвалидность.

Лист нетрудоспособности дается сроком до 12 месецев ,явка 1 раз в месец .

2. Организация приема больных в поликлинике. Регистратура.

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Она является основным ее структурным подразделением по организации приема больных в поликлинике и на дому. В задачи регистратуры входит: - организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону; - обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи; - проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Рациональная организация приема призвана сократить время ожидания больных на прием к врачам. Управление сложным потоком больных в поликлинике обеспечивается внедрением прогрессивных форм организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с учетом установленных норм нагрузок.

Работа регистратуры должна строиться по централизованной системе и исходить из участково-территориального принципа обслуживания населения и бригадного метода работы врачей поликлиники. Работой регистратуры руководит заведующий, назначаемый на эту должность приказом главного врача поликлиники.

Медицинскому регистратору отводится большая роль в деле правильной организации приема больных. Он первый встречает больного, беседует с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в организации приема. Медицинский регистратор должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных.

Важнейшим элементом работы регистратуры является запись посетителей на прием к врачу, регистрация вызовов на дом, направление обратившихся в поликлинику на флюрографическое обследование и профилактические осмотры. От организации работы регистратуры зависит в значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники.

В настоящее время предусмотрено три метода организации записи посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись, комбинированный метод. При талонной системе записи поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием. При самозаписи на прием к врачу посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед. Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных. Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи. По окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статистики. При необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема. Одновременно он заказывает в картохранилшце нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача.

Как показал опыт работы ряда поликлиник, система самозаписи позволила значительно сократить затраты времени посетителей на запись к врачу, которая составляет в среднем 1 мин., а на получение справок пациенты затрачивают в основное не более 2,5 минут.

При комбинированном методе в лист самозаписи записываются только первичные больные. За 15—20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем. При такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время. Повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы №025-4/у. При посещении больных на дому, если врач определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи: — разделить поток первичных и повторных больных; — точно учитывать и контролировать нагрузку врача; — использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача вдень обращения;— уменьшить время ожидания больными приема врача.

Очень важно наладить прием вызовов врачей на дом. Вызов врача для оказания медицинской помощи на дому производится очно и по телефону. Принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу записей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указывают основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специалиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также для врачей «узких» специальностей отдельно. В ряде поликлиник существует «самозапись» вызовов врача на дом. Вызывающи врача на дом заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу. В ряде поликлиник функционируют автоматизированные информационные системы типа «Регистратура», где все вызовы врачей на дом оператор-регистратор заносит в персональный компьютер, а затем на принтере делается распечатка всех вызовов на дом по каждому врачу. При этом практикуется система присвоения каждому жителю, прикрепленному к поликлинике, персонального индивидуального номера-кода (ПИН-код), которой вносится в память компьютера.

За каждым регистратором закрепляется 9—10 определенных врачебных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделение. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы.

При отсутствии самозаписи или при комбинированном методе большое значение в правильной организации работы регистратуры имеют рациональное устройство и организация рабочего места участкового регистратора. Над рабочим местом каждого участкового регистратора должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического отделения и перечислением названия улиц и номеров домов, которые обслуживаются регистратором, а также с указанием фамилий участковых врачей отделений (бригады) и работающих вместе с ним и хирургов, невропатологов, отоларингологов и окулистов. В некоторых поликлиниках подробное описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле поликлиники.

Если на территории, обслуживаемой поликлиникой, имеются небольшие промышленные предприятия, прикрепленные к ней для обслуживания, то в регистратуре организуют специальные рабочие места для регистратора, в ведении которого находятся цеховые участки этих промышленных предприятий.

Быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру, зависит от рационального размещения в ней амбулаторных карт. Более всего отвечает этим требованиям система расстановки амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них — по улицам, домам и квартирам. Во многом облегчает работу медицинского регистратора система маркировки амбулаторных карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система хранения медицинских карт, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения).

В поликлинике целесообразно организовать более подробную «немую справку»: расписание работы врачей всех специальностей с указанием часов приема на все дни недели, номеров кабинетов врачебных участков с входящими в них улицами и домами и распределение их между бригадами. Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам с учетом системы самозаписи.

В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники: время и место приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и вечернее время, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема, правила подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови и т.д.).

Для использования медицинской и общей документации в практической и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский архив. В медицинском архиве производятся прием, учет, классификация, хранение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе поликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном медицинские карты амбулаторных больных). Медицинские карты амбулаторных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если больной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действующий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид медицинские карты, после того как взамен их будут заведены новые с вы-копировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.

Значительное место в работе регистратуры занимает оформление медицинских документов: справок, направлений и др. Регистраторам предоставлено право задерживать неправильно выданные и неверно оформленные документы и передавать их для выяснения администрации. Вместе с тем, они несут ответственность за документы, наряду с лицами, выдавшими документ.Особого внимания требует оформление листков нетрудоспособности (больничных листов). Бланки листков нетрудоспособности, выданные врачам с указанием номеров, регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».

Билет 15

1 Показатель младенческой смертности. Возрастные особенности показателя младенческой смертности. Методика рассчета. Уровни, их оценка.

Среди повозрастных показателей смертности особое место занимает показатель младенческой смертности. Показатель младенческой смертности рассматривается как оперативный критерий оценки санитарного благополучия населения, уровня и качества медико-социальной помощи, эффективности работы акушерской и педиатрической службы. Является критерием для сравнительной оценки соц-экон развития различных стран. Млад.см-ть значительно превышает смертность во всех последующих возрастных группах, за исключением старших возрастов.

Формула: (значение по РФ =8,2 %о)

(Число детей, умерших в течение первого года жизни в данном году х 1000) : (2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году)

Соотношение в знаменателе - это установленная статистическая закономерность, поскольку в числе умерших в данном году есть и дети, достигшие 1 года жизни, но родившиеся в предыдущем.

Критерии оценки общего коэффициента младенческой смертности: низкий - до 10,0, ; средний - 10,1 - 19,9, высокий - 25 и более.

Первое место среди причин занимают состояния перинатального периода , врачи анализируют ее как перинатальную смертность. ПС включает потерю детей в перинатальный период, а именно мертворождаемость (смерть наступила до родов (плод с 28 нед) или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в теч 168 ч (7 сут) после рождения ребенка).

Перин.см-ть:

((Число мертворожденных+число детей, умерших в первые 168 ч)х1000) : число детей, родившихся живыми и мертвыми

Показатель младенческой смертности уточняется ее анализом по периодам первого года жизни. Уровень и причины младенческой смертности неодинаковы в различные периоды жизни.

Смерть детей на первом году жизни распределяется неравномерно по различным возрастным периодам. Максимальные показатели случаев смерти отмечены в первые сутки после рождения, но впоследствии вначале резко, а затем более постепенно происходит снижение с каждым прожитым днем, неделей и месяцем.

По периодам первого года жизни выделяют следующие показатели младенческой смертности:

1) ранняя неонатальная смертность (смерть детей на первой неделе жизни): число детей, умерших в возрасте 0–6 дней (168 ч) ч1000 / число родившихся живыми;

2) неонатальная смертность (смерть детей на первом месяце жизни): число детей, умерших в возрасте до одного месяца (0-27 дней) ч1000 / число родившихся живыми;

3) поздняя неонатальная смертность (смерть с 7-го по 27-й день жизни): число детей, умерших на 2-й, 3-й, 4-й неделях жизни ч1000 / / число родившихся живыми – число умерших в течение первой недели;

4) постнеонатальная смертность (смерть детей в возрасте старше одного месяца до исполнения им одного года жизни): число детей, умерших в возрасте старше одного месяца ч1000 / число родившихся – число умерших на первом месяце.

Уровни смертности в разные периоды 1-го года жизни ребенка резко различаются. Так, смертность максимальна в 1-е сутки после рождения, в 1-ю неделю жизни, затем она постепенно снижается к первому месяцу, полугодию, году жизни.

Часто причиной антенатальной смерти плода служат поздние токсикозы беременных, преждевременная отслойка плаценты, болезни матери (грипп, инфекционный гепатит, сердечно-сосудистые заболевания и др.), болезни плода (внутриутробная пневмония, врожденные пороки развития, гемолитическая болезнь и др.).

Причинами интранатальной гибели плода могут быть патология плаценты, пуповины, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, аномалии предлежания плода и др.

Причиной смерти в постнатальный период, наряду с перечисленными выше, могут являться экзогенные болезни (пневмония, сепсис, травмы и др.). Основными причинами младенческой смертности являются болезни органов дыхания, врожденные аномалии развития и другая патология периода внутриутробного развития. Высокий уровень младенческой смертности обусловливается осложненными и преждевременными родами (до 10%).

2. Методика изучения инфекционной заболеваемости.

Заболеваемость инфекционными болезнями изучается путем учета каждого инфекционного заболевания или подозрения на него. Учетным документом является экстренное извещение об инфекционном заболевании. Экстренное извещение составляется на каждое инфекционное заболевание или подозрение на заболевание и направляется в течение 12 ч в центр ГСЭН. Экстренное извещение до отправления регистрируется в журнале инфекционных заболеваний (форма № 060). На основе записей в этом журнале составляется отчет о динамике инфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие и год.

Анализ инфекционной заболеваемости проводится с помощью общих и специальных показателей. Общий показатель инфекционной заболеваемости — это число инфекционных заболеваний, зарегистрированных за год на 10000 жителей, деленное на численность населения. Специальные показатели — возрастно-половые, в зависимости от профессии, стажа работы и др.

Рассчитывается структура инфекционной заболеваемости (в %) — удельный вес инфекционных заболеваний среди общего числа зарегистрированных заболеваний, оценивается показатель летальности (число умерших на 10000 зарегистрированных больных) и др.

При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, источники заражения, эффективность профилактических прививок и т. д., что дает возможность врачам разработать мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями.

С целью проведения текущих и перспективных медико-организацион-ных мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями в стране действует строгая система контроля за инфекционной заболеваемостью.

О каждом случае обнаруженного инфекционного заболевания обязательно должны быть оповещены органы Госсанэпиднадзора. Список обязательных для извещения инфекционных заболеваний определен МЗ РФ. Все подлежащие оповещению инфекционные заболевания можно разделить на следующие группы:

1) карантинные заболевания (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка);

2) заболевания, которые регистрируются как важнейшие неэпидемические болезни с одновременной информацией органов Госсанэпиднадзора; информация об этих заболеваниях собирается системой специализированных лечебно-профилактических учреждений (туберкулез, сифилис, гонорея, трахома, грибковые заболевания, лепра);

3) заболевания, о которых лечебно-профилактическое учреждение представляет только суммарную (цифровую) информацию в органы санэпиднадзора и которые по классификации не относятся к классу инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ);

4) заболевания, о каждом случае которых делаются сообщения в местные органы санэпиднадзора с приведением детальных сведений о заболевании (брюшной тиф, паратифы и другие сальмонеллезы, дизентерия, энтериты, детские инфекции, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы, малярия, лептооиироз, сепсис у детей 1 -го месяца жизни, геморрагическая лихорадка, орнитоз и др.).

В отношении каждой из этих групп заболеваний существует своя система сбора и обработки данных.

Карантинные болезни — это условное название группы инфекционных болезней, характеризующихся высокой контагиозностью и высокой летальностью, к которым применяются международные карантинные ограничения в соответствии с международными медико-санитарными правилами. В случае выявления карантинных заболеваний применяются меры экстренного противоэпидемического характера, вплоть до создания чрезвычайных противоэпидемических комиссий (ЧПК).

В случае обнаружения заболеваний 2 и 4 группы заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф.058/у). «Экстренное извещение» составляется врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств, медицинским персоналом школ, детских домов, детских дошкольных учреждений в случае выявления инфекционного заболевания (подозрения на него), пищевого острого профессионального отравления, необычной реакции на прививку независимо от условия выявления: при обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т.д. Этот документ служит для информации органов санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания с целью принятия необходимых мер.

Для учета и контроля движения извещений в лечебно-профилактических учреждениях и органах санэпиднадзора имеются специальные журналы (ф.ОбО/у), в которых ведется запись отправленных и полученных извещений.

Форма извещения и журнал содержат только основную информацию, необходимую для оперативного сигнала; диагноз, сведения о больном, дату возникновения заболевания, сведения о госпитализации и других проведенных в очаге мероприятиях.

На основании извещений и журналов органами санэпиднадзора ежемесячно составляется отчет «О движении инфекционных заболеваний» (ф.85-инф.), который является единственным источником информации для вышестоящих организаций об инфекционной заболеваемости.

О заболеваниях 3 группы органы санэпиднадзора получают информацию из лечебно-профилактических учреждений на основании ф.95 — грипп. Эта форма содержит лишь суммарные сведения о числе зарегистрированных заболеваний ОРВИ и гриппом.

Помимо ф.058/у для детального анализа инфекционной заболеваемости используется «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний» (ф.357/у). •

Кроме того, для целого ряда инфекционных заболеваний целесообразно рассчитать сезонность. В основу разработки сезонности берутся данные о числе заболеваний по месяцам, рассматриваются динамические кривые по абсолютным данным и месячным показателям. Иногда может быть использовано распределение годового числа заболеваний по месяцам (в процентах). Правильнее для изучения сезонности использовать показатели сезонных колебаний, представляющие отношение среднедневных месячных данных к среднегодовым, и изображенные в виде диаграммы

полярных координат.

Билет 16

1. Национальный проект в сфере здравоохранения – реализация задачи «Обеспе-чение доступности и качества медицинской помощи».

повышение уровня квалификации врачей участковой службы (увеличение количества врачей, прошедших подготовку, на 13848); снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, до 1,1; сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели; обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи на 12120 машин; снижение числа заразившихся ВИЧ-инфекцией не менее чем на 1000 человек в год; снижение заболеваемости - гепатитом В не менее чем в 3 раза, краснухой не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших; ликвидация врожденной краснухи; раннее выявление наследственных болезней не менее чем у 250 детей; снижение материнской смертности до 29 на 100 тысяч родившихся живыми, младенческой смертности до 10,6 на 1000 родившихся живыми; снижение частоты обострений и осложнений хронических заболеваний не менее чем на 30% и снижение временной нетрудоспособности не менее чем на 20%.

Основные мероприятия по направлению:

1. Дополнительная подготовка врачей по специальностям «Общая врачебная практика», «Терапия», «Педиатрия»

2. Повышение уровня оплаты труда врачей – путем осуществления ежемесячных денежных выплат врачам в размере 10 тыс. рублей и медицинским сестрам - 5,0 тыс. рублей за выполнение ими государственного задания по оказанию медицинской помощи. Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу ФАПов, врачам, фельдшерам и медсестрам скорой МП

3. Оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом. Организуется централизованная закупка диагностического оборудования для оснащения муниципальных поликлиник и машин скорой медицинской помощи, в том числе реанимобилей и реанимобилей с кювезами.

4. Проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных.

Правительством Российской Федерации определяется перечень лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Будут проведены мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С в наиболее социально- уязвимых группах населения.

5. Проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок. За два года предусматривается провести дополнительную иммунизацию против гепатита В - детей, подростков, взрослых, не привитых ранее; против краснухи - детей до 14 лет, лиц до 25 лет, не привитых ранее; ослабленных детей (страдающих хроническими заболеваниями, которые имеют относительные и абсолютные противопоказания к вакцинации живой полиомиелитной вакциной) против полиомиелита; против гриппа. Организуется централизованная закупка вакцин для субъектов Российской Федерации, исходя из численности лиц, входящих в группы риска. Вакцинация против гриппа включается в Национальный календарь профилактических прививок,

6. Обследование новорожденных детей на галактеземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром (расширение неонатального скрининга). Организуется централизованная закупка тест-систем и медицинского оборудования для оснащения медико-генетических консультаций и обучение медицинских работников специальным методикам проведения скрининга.

7. Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами. Программы дополнительной диспансеризации направлены на предупреждение и раннее выявление заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.

8. Оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов.

Беременным женщинам будет выдаваться «родовый сертификат» – учетный документ для оплаты медицинской помощи, оказываемой женщинам женскими консультациями в период беременности и родильными домами в период родов.

9. Дополнительная оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой работающим гражданам и неработающим пенсионерам.

2.Организация статистического исследования

Изучение состояния здоровья населения, влияние на него некоторых факторов проводится путем специальных статистических исследований.

Статистические исследования помогают определить не только размер, уровень изучаемого явления, но и определяющие его зако­номерности. Статистические исследования могут быть проведены при изучении рождаемости, смертности, заболеваемости населения. В зависимости от программы можно изучать уровень и об­щие закономерности изучаемого явления или влияния на эти явления раз­личных факторов (социальных, гигиенических, биологических).

Предметом статистического исследования может быть также ор­ганизация медицинской помощи населению, характеристика деятель­ности лечебно-профилактических учреждений, изучение влияния внешней среды на здоровье человека.

Статистическое исследование состоит из четырёх этапов:

1. Составление программы и плана.

2. Сбор материала.

3. Разработка данных.

4. Анализ, выводы, предложения, внедрение в практику.

I этап – составление программы и плана исследования. План исследования представляет собой организационные эле­менты работы, т.е. кто, где и когда проводит исследование. В первую очередь необходимо определить объект исследования. Под объектом исследования понимают статистическую совокупность, сос­тоящую из отдельных предметов или явлений – единиц наблюдения. Объектом исследования могут быть население региона, отдельные его группы, кадры, учреждения здравоохранения и др. При состав­лении плана необходимо определить способы формирования совокуп­ности.

Программа статистического исследования представляет собой рабочую гипотезу с конкретными целями и задачами исследования. Она состоит из двух компонентов:

1. Программа сбора материала.

2. Программа разработки.

Программа сбора материала – представляет выбор или разра­ботку учётного документа с необходимым набором признаков, подле­жащих регистрации. В соответствии с целями и задачами исследова­ния, в качестве учётного документа могут использоваться как ти­повые учётно-статистические документы (карта выбывшего из стационара, статистический талон и другие), так и самостоятельно разработанные учётные документы, включающие в себя весь перечень интересующих вопросов (анкеты, карты и т.д.)

Программа разработки – это составление макетов таблиц с учётом структурных признаков изучаемого явления. Табли­цы строятся по определённым принципам и подразделяются на прос­тые, групповые и комбинационные. Каждая таблица должна иметь чёткое и краткое название, определяющее её содержание. В таблице различают подлежащее (то, о чём говорится) и сказуемое (то, что разъясняет подлежащее). Статистическое подлежащее – основной признак изучаемого явления, как правило, располагается по гори­зонтальным строкам таблицы. Статистическое сказуемое – признак, характеризующий подлежащее, располагается в вертикальных графах таблицы. Оформление таблицы заканчивается итогами по графам и строкам.

II этап – сбор материала. На этом этапе осуществляется статистическое наблюдение и сбор материала. Статистическое наблюдение включает в себя ре­гистрацию и заполнение учётных документов в соответствии с прог­раммой и планом исследования.

III этап – разработка материала. Разработка собранного материала состоит из нескольких эта­пов:

1. Контроль и шифровка.2. Группировка.3. Сводка в таблицы.4. Вычисление статистических показателей.5. Графические изображения.

IV этап - анализ, выводы, предложения, внедрение в практику. На завершающем этапе исследования осуществляется анализ по­лученных результатов, сопоставление их с критериями и данными аналогичных исследований, обобщение материала. На основании про­деланной работы формулируются выводы и предложения по внедрению в практику.

Билет 17

Факторы внешней среды и здоровье. Современные проблемы экологии.

Полагают, что только из окр. среды на человека воздействуют более 6 млн. разл-х вредностей (физ,хим, био, итп). их число ежегодно возрастает на 5-6 тыс.

Загрязнение воздуха канцерогенами и другими вредными веществами Загрязнение воды канцерогенами и другими вредными веществами Загрязнение почвы Резкие смены состояния атмосферы Повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения. В Архангельской области загрязнение р. Северная Двина и ее притоков обусловлено в основном сбросом неочищенных сточных вод целлюлозно-бумажных предприятий (Котласского, Соломбальского и Архангельского ЦБК). Вода указанных водоемов содержит в повышенных концентрациях лигнин, фенол, метанол, формальдегид. В 2002 г. в районе питьевых водозаборов г. Архангельск, Соломбальского ЦБК и Маймаксанского лесного порта 100% исследованных проб воды р. Северная Двина не отвечали гигиеническим нормативам по показателю ХПК (химическое потребление кислорода), содержание лигнинов составило от 2 до 3,3 ПДК. В воде р. Вычегда (приток р. Северная Двина) обнаружены фенолы с трех- и девятикратным превышением гигиенического норматива, при этом имели место более 50% «нестандартных » проб по показателю БПК5

Влияние городской среды достаточно ярко подчеркивается определенными тенденциями современного состояния здоровья человека. С медико-биологических позиций наибольшее влияние экологические факторы городской среды оказывают на следующие тенденции:

1. процесс акселерации, 2. нарушение биоритмов, 3. аллергизация населения, 4. рост онкологической заболеваемости и смертности 5. рост доли лиц с избыточным весом 6. отставание физиологического возраста от календарного 7. «омоложение» многих форм патологии 8. абиологическая тенденция в организации жизни и др.

Акселерация – это ускорение развития отдельных органов или частей организма по сравнению с некой биологической нормой. Ученые полагают, что это эволюционный переход в жизни вида, вызванный улучшающимися условиями жизни. Биологические ритмы – важнейший механизм регуляции функций биологических систем, сформировавшийся под воздействием абиотических факторов, в условиях городской жизни могут нарушаться. Новым экологическим фактором стало использование электроосвещения, продлившее световой день.Аллергизация населения – одна из основных новых черт в измененной структуре патологии людей в городской среде. Аллергия – извращенная чувствительность или реактивность организма к тому или иному веществу.Онкологическая заболеваемость и смертность - одна из наиболее показательных медицинских тенденций неблагополучия в данном городе или, например, в зараженной радиацией сельской местности. Рост доли лиц с избыточным весом – также явление. Вызванное особенностями городской среды. Переедание, малая физическая активность и прочее, безусловно, здесь имеют место.Рождение на свет большого количества недоношенных детей, а значит физически незрелых – показатель крайне неблагоприятного состояния обитания человека. Оно связано с нарушениями в генетическом аппарате и просто с ростом адаптируемости к изменениям среды. Физиологическая незрелость является результатом резкого дисбаланса со средой, которая слишком стремительно трансформируется.Инфекционные болезни тоже неискоренены в городах. Количество людей, пораженных малярией, гепатитом и многими другими болезнями, исчисляется огромными цифрами. Многие медики считают, что следует говорить не о «победе», а лишь о временном успехе в борьбе с этими болезнями.Абиологические тенденции, под которыми понимаются такие черты образа жизни человека, как гиподинамия, курение, наркомания и др. тоже являются причиной многих

Экологические проблемы:

· в атмосфере – высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и промышленных центров; неблагоприятное влияние загрязнителей (поллютантов) атмосферы на человеческий организм· в гидросфере – все возрастающее загрязнение пресноводных и морских экосистем;· в литосфере – опустынивание из-за неправильного использования земель; загрязнение почв пестицидами, нитратами и др.вредными веществами;· в биотических сообществах – сокращение площади лесов, лесные пожары и выжигание растительности;· в среде обитания – рост объемов производственных и бытовых отходов, в том числе наиболее опасных – радиоактивных;

В целом – все возрастающее антропогенное воздействие на биосферу и как следствие – резкое ухудшение качества среды обитания человека. В России, в связи со спадом промышленного производства в последние годы, отмечается некоторое сокращение антропогенной нагрузки на окружающую природную среду. Однако одновременно прослеживается и снижение капитальных вложений в объекты природоохранного назначения.

2. Виды статистического наблюдения и их использование в деятельности врача.

Виды исследования состояния здоровья населения:

Сплошное изучение заболеваемости населения и деятельности медицинских учреждений на основе обязательной государственной отчетности

Выборочное изучение состояния здоровья населения, отдельных его групп, а именно:

-санитарно-статистические исследования;

-эпидемиологические обследования больных хронич-ми забол-ми;

-комплексные социально-гигиенические исследования массовые по сравнительно ограниченной программе;

-комплексные клинико-социальные исслед-я разных групп больных.

Применение статистики в медицине:

В трактовке вариаций различных признаков.

В диагностике заболеваний и оценке состояния здоровья групп населения.

При прогнозировании возможного результата борьбы с той или иной болезнью в какой-то группе населения или исхода заболевания у отдельных больных.

При выборе подходящего воздействия на больных или группу населения.

В общественном здравоохранении, в его руководстве и планировании.

При планировании и проведении медицинских исследований, анализе и публикации их результатов, чтении и понимании таких сообщений.

В зависимости от степени охвата объекта исследования принято различать сплошное и выборочное статистическое исследование. Сплошным называется такое наблюдение, при котором изучаются все единицы наблюдения объекта исследования, т.е. так называемая генеральная совокупность.

Выборочное наблюдение - это вид несплошного наблюдения, при котором отбор подлежащих обследованию единиц наблюдения осуществляется случайно из генеральной совокупности, после чего результаты распространяются на всю исходную совокупность. Сформированная таким образом совокупность называется выборочной или выборкой.

Для того, чтобы можно было распространить результаты, полученные на части единиц наблюдения, на всю совокупность (объект наблюдения), выборка должна быть репрезентативной. Репрезентативность - это представительность выборочной совокупности по отношению ко всей (генеральной) совокупности, при этом репрезентативность должна быть количественной и качественной. Под количественной репрезентативность понимают достаточное число единиц наблюдения в выборке для проявления закона больших чисел. Под качественной репрезентативностью понимают соответствие признаков у единиц наблюдения генеральной и выборочной совокупностей.

Репрезентативность выборки зависит от её численности и от способов формирования выборочной совокупности, т.е. способов отбора единиц наблюдения (способов рандомизации). Главное требование, предъявляемой к отбору - это его случайность (рандомизированный отбор). При этом каждой единице наблюдения обеспечивается одинаковая вероятность попадания в выборку благодаря случайности отбора. Случайность отбора достигается путем выбора и применения адекватного метода рандомизации, что является очень важным моментом в исследовании, от которого будет зависеть полноценность получаемых данных и ,в конечном итоге, успех всего исследования.

Билет 18

1. Понятие об инвалидности, критерии оценки.

. Инвалидность - стойкое длительное нарушение трудоспособности либо ее значительное ограничение, вызванное хроническим заболеванием, травмой или патологическим состоянием.

Причинами инвалидности являются: общее заболева­ние, трудовое увечье, профессиональное заболевание, ин­валидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действи­ями в период Великой Отечественной войны, военная трав­ма или заболевание, полученные в период военной служ­бы, инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непос­редственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также другие причины, установленные законодательством РФ.

В случае отсутствия документов о профессиональном заболевании, трудовом увечье, военной травме и других обстоятельствах, предусмотренных законодательством Рос­сийской Федерации, учреждение устанавливает, что причи­ной инвалидности является общее заболевание, и одновре­менно оказывает содействие лицу в поиске необходимых документов, после получения которых, изменяется причина инвалидности без дополнительного очного освидетельство­вания инвалида.

В зависимости от степени нарушения функций орга­низма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанно­му инвалидом, устанавливается I, II или III группа инва­лидности, а лицу в возрасте до 18 лет - категория «ребёнок-инвалид».

Основанием для признания гражданина инвалидом яв­ляется комплекс следующих признаков:

- нарушение здоровья со стойким расстройством фун­кций организма, обусловленное заболеваниями, последстви­ями травм или дефектами;

- ограничение жизнедеятельности (полная или частич­ная утрата лицом способности или возможности осуществ­лять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ори­ентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

- необходимость осуществления мер социальной защи­ты гражданина.

Наличие одного из указанных признаков не явля­ется условием, достаточным для признания лица инва­лидом.

*Критерием для определения первой группы инвалид­ности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здо­ровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, послед­ствиями травм или дефектами, приводящим к резко выра­женному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию:

- способности к самообслуживанию третьей степени;

способности к передвижению третьей степени;

способности к ориентации третьей степени;

- способности к общению третьей степени;

- способности контроля за своим поведением третьей степени.

*Критерием для установления второй группы инвалид­ности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному огра­ничению одной из следующих категорий жизнедеятельнос­ти либо их сочетанию:

- способности к самообслуживанию второй степени;- способности к передвижению второй степени;- способности к трудовой деятельности третьей, вто­рой степеней;- способности к обучению третьей, второй степеней;- способности к ориентации второй степени;- способности к общению второй степени;- способности контроля за своим поведением второй степени.

Ограничение способности к обучению второй и третьей степеней может быть основанием для установления вто­рой группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельнос­ти за исключением учащихся, у которых ограничение толь­ко способности к обучению второй, третьей степеней мо­жет обусловить необходимость установления второй груп­пы инвалидности.

Критерием для определения третьей группы инвалид­ности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здо­ровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным забо­леваниями, последствиями травм или дефектами, приводя­щими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

- способности к самообслуживанию первой степени;- способности к передвижению первой степени;- способности к обучению первой степени;- способности к трудовой деятельности первой степени;- способности к ориентации первой степени;- способности к общению первой степени.

Ограничение способности к общению первой степени и способности к обучению первой степени может быть ос­нованием для установления третьей группы инвалидности преимущественно при их сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

*Критериями установления инвалидности без срока переосвидетельствования являются: невозможность устра­нения или уменьшения социальной недостаточности инва­лида вследствие длительного ограничения его жизнедеятель­ности (при сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушением здоровья со стойкими необратимыми морфо­логическими изменениями и нарушениями функций орга­нов и систем организма; неэффективность реабилитацион­ных мероприятий, что приводит к необходимости долговре­менной (постоянной) социальной защиты; мужчинам стар­ше 60 лет и женщинам старше 55 лет.

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год.

Лицу в возрасте до 18 лет категория «ребёнок-инвалид» может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения им 18-летнего возраста в соответствии с медицинскими показаниями, утверждаемыми Министерством здравоохранения РФ.

2.Относительные величины

Производная величина – показатель, получаемый в результате преобразования абсолютной величины на основе сопоставления ее с другой абсолютной величиной. Она выражается отношением или разностью абсолютных величин. Основными видами производных величин, применяемых в биомедицинской статистике, являются относительные величины (статистические коэффициенты) и средние величины.

Абсолютные величины характери­зуют, например, численность населения, число рождений, единичные случаи некоторых инфекционных заболеваний, их хронологические колебания. Они необходимы для организационно-плановых построений в здравоохранении (например, планирова­ние необходимого количества коек), а также для расчета производных величин.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, ряды абсолютных чи­сел не пригодны для сравнения, выявления связей и закономерностей, качественных особенностей изучае­мых процессов. Поэтому вычисляют относи­тельные величины, виды, которых зависят от того, что сопоставляет­ся:

- явление со средой, из которой оно происходит; - состав­ные элементы одного и того же явления; - независимые явле­ния, сравниваемые между собой.-Различают следующие виды относительных величин:- Интенсивные коэффициенты (относительные величины частоты).- Экстенсивные коэффициенты (относительные величины распределения или структуры).- Коэффициенты (относительные величины) соотношения.- Коэффициенты (относительные величины) наглядности.

Экстенсивные коэффициенты характеризуют отношение части к целому, то есть определяют долю (удельный вес), процент части в целом, принятом за 100%. Используются для характеристики структуры статистической совокупности. Например: удельный вес (доля) заболеваний гриппом среди всех заболеваний в процентах; доля производственных травм среди всех травм у рабочих (отношение числа производственных травм к общему числу травм, умноженное на 100%).

Интенсивные коэффициенты отражают частоту (уровень распространенности) явления в своей среде. На практике их применяют для оценки здоровья населения, медико-демографических процессов. Например: число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности на 100 работающих; число заболевших гипертонической болезнью на 100 жителей; число родившихся на 1000 человек (определяется как отношение числа родившихся за год к средней численности населения административной территории, умноженное на 1000). Интенсивные коэффициенты бывают общие и специальные. Общие: показатель рождаемости, общий показатель заболеваемости и др.; специальные (характеризуются более узким основанием): число женщин детородного возраста (плодовитость), число женщин, заболевших гипертонической болезнью, и др.

Коэффициенты соотношения характеризуют отношение двух самостоятельных совокупностей. Используются для характеристики обеспеченности (уровня и качества) медицинской помощью: число коек на 10000 человек; число врачей на 10000 жителей; число прививок на 1000 жителей (отношение числа лиц, охваченных прививками, к численности населения административной территории, умноженное на 1000).

Коэффициент наглядности определяет, на сколько процентов или во сколько раз произошло увеличение или уменьшение по сравнению с величиной, принятой за 100%. Используется для характеристики динамики явления. Например, число врачей в 1995 г. по сравнению с числом врачей в 1994 г., принятым за 100% (отношение числа специалистов в данном году к числу специалистов в предыдущем году, умноженное на 100%).

Билет 19

Гигиеническое обучение и воспитание населения. Формы и методы санпросвещения в работе врача.

Крайне негативные тенденции в состоянии здоровья населения в значительной степени являются следствием резкого увеличения количества курящего населения, особенно среди подростков, молодых людей в возрасте 30-39 лет, обострившейся проблемы алкоголизма, наркомании и токсикомании, уменьшения числа лиц, занимающихся физкультурой и спортом, нерационального питания и, как следствие этого, наличие избыточного веса у значительной части населения. За последнее десятилетие резко обострилась проблема психического здоровья. В настоящее время более 70% взрослого населения испытывает состояние хронического психологического стресса. Все это требует целенаправленного проведения профилактических мероприятий, к важнейшим из которых относится гигиеническое обучение и воспитание населения с целью формирования здорового образа жизни, в том числе расширения и совершенствования психотерапевтической и психопрофилактической помощи.

Гигиеническое воспитание и обучение населения, как одно из обязательных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, продолжает оставаться основной задачей санэпидслужбы.

Главной целью гигиенической подготовки является формирование у населения здорового образа жизни, способствующего сохранению и укреплению здоровья. Здоровый образ жизни — основа профилактики заболеваний. В здоровом образе жизни реализуется ценный вид профилактики — первичная профилактика заболеваний, предотвращающая их возникновение, расширяющая диапазон адаптационных возможностей человека.

Система гигиенической подготовки является важнейшим профилактическим мероприятием и базируется на Концепции развития здравоохранения и медицинcкой науки в Российской Федерации, и Концепции сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания.

От уровня гигиенических знаний, навыков и умений руководителей, специалистов, рядовых работников зависит санитарно-эпидемиологическое состояние объекта и, в конечном счете, санитарно-эпидемиологическое благополучие, здоровье различных групп населения, пользующихся услугами этих учреждений, предприятий и организаций.

Уровень санитарно-эпидемиологического благополучия населения страны зависит от соблюдения действующего санитарного законодательства всеми хозяйствующими объектами, частными предпринимателями, в первую очередь это относится к предприятиям и организациям водообеспечения населения, пищевой промышленности, торговли, общественного питания, воспитательно-образовательных учреждений.

Между тем состояние гигиенического воспитания ещё далеко от запросов сегодняшнего дня. Поверхностные, приблизительные, несистематизированные знания, обладателями которых становится большинство людей, непросто сделать конструктивными и использовать для формирования убеждений. К сожалению, ценность здоровья большинство людей осознает тогда, когда оно оказывается под угрозой или в какой-то мере утрачено. Все это потребовало разработки специальной Концепции сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания. Основные задачи гигиенического воспитания:

- повышение санитарной культуры населения

- профилактика инфекционных, паразитарных и венерических заболеваний посредством проведения качественной профессиональной гигиенической подготовки и повышение требований к уровню знаний санитарных правил при аттестации декретированных групп населения

- обеспечения полноты и достоверности информации о прохождении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, а также аттестации знаний должностных лиц и работников предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, лиц, занимающихся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, характер деятельности которых связан с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения

- повышение мотивации населения к ответственному отношению к своему здоровью, здоровью своих детей

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ пропаганда ЗОЖ является обязанностью каждого медицинского работника. При этом используются методы устной, печатной, наглядной (изобразительной) и комбинированной пропаганды.

Метод устной пропаганды является наиболее эффективным. Это самый популярный, экономичный, простой и доступный в организационном отношении метод. Он включает следующие средства пропаганды: лекции, беседы, дискуссии, конференции, кружковые занятия, викторины.

Метод печатной пропаганды охватывает широкие слои населения. Он включает статьи, санитарные листки, памятки, листовки, стенные газеты, журналы, буклеты, брошюры, книги, лозунги.

Наглядный метод — самый многообразный по числу входящих в него средств. Их можно разделить на 2 группы: натуральные объекты и изобразительные средства (объемные и плоскостные).

Комбинированный метод — метод массовой пропаганды, при которой происходит одновременное воздействие на слуховые и зрительные анализаторы.

2. Понятие о средних величинах. Виды. Метод расчета средней арифм.

Средние величины — это количественная обобщающая характеристика однородной совокупности с изменяющимся варьирующим признаком. Они используются при оценке физиологических показателей (средняя частота пульса, дыхания, АД), параметров физического развития (средний рост юношей 18 лет, средняя масса тела), при санитарно-гигиенических характеристиках (средняя жилая площадь на одного человека, среднее число бактерий в 1 мл), при количественном описании медицинских услуг (среднее число посещений в час, средняя занятость койки в течение года). Виды средних величин: средняя арифметическая простая (сумма всех значений признака, деленная на число наблюдений); средняя арифметическая взвешенная (сумма всех величин, умноженная на свое число встречаемости и деленная на число наблюдений — объектов); мода — величина с наибольшей частотой повторения; медиана — величина, делящая вариационный ряд пополам; средняя прогрессивная — средняя арифметическая, вычисленная из лучшей половины вариационного ряда.

Основные свойства средней величины: 1) имеет абстрактный характер, так как является обобщающей величиной: в ней стираются случайные колебания; 2) занимает срединное положение в ряду (в строго симметричном ряду); 3) сумма отклонений всех вариант от средней величины равна нулю. Данное свойство средней величины используется для проверки правильности расчета средней. Она оценивается по уровню колеблемости вариационного ряда. Критериями такой оценки могут служить: амплитуда (разница между крайними вариантами); среднее квадратическое отклонение, показывающее, как отличаются варианты от рассчитанной средней величины; средняя ошибка средней арифметической (отношение среднего квадратического отклонения к квадратному корню из общего числа наблюдений — объектов).

Средние величины представляют собой второй тип производных величин, находящих широкое применение в медицинской статистике. Средняя величина является сводной, обобщающей характери­стикой статистической совокупности по определенному изменяющемуся количественному при­знаку (средний рост, средний вес, средний возраст умерших). Средняя величина отражает общее определяющее свойство всей статистической совокупности в целом, за­меняя его одним числом с типичным значением данного признака. Средняя величина нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в ту или иную сторону и характеризует постоян­ное свойство явлений.

В медицине средние величины могут использоваться для характеристики физического развития, основных антропометрических признаков (морфологических и функциональных: рост, вес, динамометрия и др.) и их динамики (средние величины прироста или убыли признака). Разработка этих показателей и их соче­таний в виде стандартов имеет большое практи­ческое значение для анализа здоровья населения (в особенности детей, спортсменов). Эпидемиологи рассчитывают среднее число заболеваний в очаге, распределение очагов по срокам и средние сроки производства дезинфекции.

В демографических и медико-социальных исследованиях рассчитываются: средняя продолжительность предстоящей жизни, средний возраст умерших, средняя численность населения и т.д.

В экспериментально-лабораторных исследованиях также используются средние величины: температура, число ударов пульса в минуту, уровень артериального давления, средняя скорость или среднее время реакции на тот или иной раздражитель, средние уровни содержания биохимических элементов в крови и др.

И статистические коэффициенты, и средние величины представляют собой вероятностные величины, однако между ними существуют значительные различия:

1) Статистические коэффициенты характеризуют признак, встречающийся только у некоторой части совокупности (так называемый альтернативный признак), который может наступить, но может и не наступить (рождение, смерть, заболевание). Средние величины характеризуют, признаки, присущие всей совокупности, но в разной степени (вес, рост, дни лечения).

2) Статистические коэффициенты применяются для измерения качественных (атрибутивных или описательных) признаков, а средние - для варьирующих коли­чественных признаков, где речь идет об отличиях в числовых размерах признака, а не о факте его наличия или отсутствия.

Основное достоинство средних величин их ти­пичность - средняя сразу дает общую характери­стику явления. В связи с этим можно выделить два основных требования для вычисления средних величин:

- однородность совокупности; - достаточ­ное число наблюдений.

Любое распределение случайной величины, не обязательно подчиняющееся определенному закону распределения вероятностей, характеризуется параметрами распределения: средняя величина (М), среднее квадратическое отклонение (), коэффициент вариации (Сv) и др.

Чаще всего используется в медицинской статистике средняя арифметическая величина (М - от латинского Media). Средняя арифметическая может быть простая и взвешенная.

Примером средней арифметической простой может служить ре­зультат измерения веса, например, 6 человек.

Расчет производится по формуле: М =( ∑V) /n (Сумма измерений, деленная на число наблюдений)

Таким образом, средняя арифметическая простая получается как сумма величин (вариант), деленная на их число. Среднюю арифметическую простую можно вычислить лишь в тех случаях, когда каждая величина (варианта) представлена единичным наблюдением, т. е. когда частоты равны единице.

Если частоты вариант больше единицы, простая средняя неприменима - здесь надо вычислять среднюю ариф­метическую взвешенную, которая получается как сумма произ­ведений вариант на соответствующие частоты, деленная на об­щее число наблюдений:

М =( ∑V*р) /n

Средняя арифметическая простая - это частный случай средней арифметической взвешенной, поэтому формула средней арифметической взвешенной может использоваться и для расчета средней арифметической простой. В последнем случае частоты равны единице и умножение излишне.

Свойства средней арифметической величины:

1. Средняя величина является обобщающей характеристикой статистической совокупности по определенному изменяющемуся количественному при­знаку, отражает общее определяющее свойство всей статистической совокупности в целом, за­меняя его одним числом с типичным значением данного признака. Средняя величина нивелирует, ослабляет случайные отклонения индивидуальных наблюдений в ту или иную сторону и характеризует постоян­ное свойство явлений.

2. Сумма отклонений вариант от средней арифметической величины равна 0.

3. В строго симметричном вариационном ряду средняя арифметическая занимает срединное положение и равна Мо, Ме.

Средние арифметические величины, взятые сами по себе без дополнительных приемов оценки, часто имеют ограниченное значение, так как они не отражают степени рассеяния (разнообразия) ряда. Одинаковые по размеру средние величины могут быть получены из рядов с различной степенью рассеяния. Средние - это величины, во­круг которых рассеяны различные варианты, и чем ближе друг к другу отдельные варианты, чем меньше рассея­ние ряда, тем типичнее средняя величина.

Билет 20

семьи, беременных, несовершеннолетних

Статья 51. Права семьи в сфере охраны здоровья

1. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на консультации без взимания платы по вопросам планирования семьи, наличия социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по медико-психологическим аспектам семейно-брачных отношений, а также на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства.

2. Отцу ребенка или иному члену семьи предоставляется право при наличии согласия женщины с учетом состояния ее здоровья присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения, при наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствии у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний. Реализация такого права осуществляется без взимания платы с отца ребенка или иного члена семьи.

3. Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

Статья 52. Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья

1. Материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством.

2. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3. Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации.

Статья 54. Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья

1. В сфере охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на:

1) прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождение диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

2) оказание медицинской помощи в период оздоровления и организованного отдыха в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) санитарно-гигиеническое просвещение, обучение и труд в условиях, соответствующих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них неблагоприятных факторов;

4) медицинскую консультацию без взимания платы при определении профессиональной пригодности в порядке и на условиях, которые установлены органами государственной власти субъектов Российской Федерации;

5) получение информации о состоянии здоровья в доступной для них форме в соответствии со статьей 22 настоящего Федерального закона.

2. Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.

3. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, до достижения ими возраста четырех лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на условиях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации

2 Динамические ряды. Определения, типы. Методы выравнивания и анализ динамических рядов.

Динамическим рядом называется совокупность однородных статистических величин, показывающих изменение явления на протяжении определенного промежутка времени.

Числа, из которых состоит динамический ряд, называют уровнями ряда. Уровень – это элемент динамического ряда.

Различают три основных типа динамических рядов в зависимости от составляющих его величин:

1.Динамические ряды, построенные из абсолютных вели­чин (например, численность населения в различные годы) – простой динамический ряд.

2.Динамические ряды, построенные из относительных величин (демонстрирующие, например, изменения коэффициентов смертности) - сложный (производный) динамический ряд, так как такие ряды получаются из сочетания двух простых рядов (например, численности населения и числа смертей по годам).

3.Динамические ряды, построенные из средних величин (демонстрирующие, напри­мер, показатели физического развития - рост, вес и др.) - сложный (производ­ный) динамический ряд, так как средние величины относятся к производным величинам.

Динамические ряды в зависимости от сроков, которые они отражают, делятся на: моментные и интервальные.

Моментный ряд состоит из величин, характеризующих размеры яв­ления на определенные даты - моменты (например, на конец года – 31 декабря 2004 года). Уровни моментного ряда не подлежат дроблению.

Интервальный ряд - ряд чисел, строящийся из величин, учтенных не на одну дату, а за определенный отрезок (интервал) времени. Ин­тервальный ряд можно разделить на дробные периоды, а можно укрупнить интервалы.

Анализ динамического ряда определяется показателями, характе­ризующими интенсивность его изменений и называемыми коэффициен­тами динамики к которым относятся:

1) Абсолютный прирост или убыль (абсолютный размер разности уровней) - разность между последующим и предыдущим уровнем (дает возможность анализировать скорость происходящих изменений в ее абсолютном выражении).

2) Темп прироста или убывания - процентное отношение абсолют­ного прироста (или снижения) к предыдущему уровню.

3) Темп роста или снижения - процентное отношение последующего уровня к предыдущему.

4) Для анализа динамического ряда используются также показатели наглядности, хотя следует помнить, что для коэффициента нагляднос­ти не обязательны взаимосвязанные динамические изменения.

Динамические ряды характеризуют изменение показателей здо­ровья - уровень и темп снижения заболеваемости, демографические сдвиги (рождаемости, общей и младенческой смерт­ности), изменения физического развития.

Билет 21

Медицинское страхование. Нормативно-правовые основы ОМС.

Страхование-это отношение по защите имущественных интересов физических и юридических лиц, возникающих при наступлении определенных событий за счёт денежных фондов, формирующихся из уплачиваемых страховых взносов.

Принципиально новый подход к финансированию здравоохранения определяет закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (1991). В области финансирования здравоохранения предполагается переход к смешанной бюджетно-страховой модели. Медицинское страхование может быть обязательным или добровольным.

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, которое представляет собой систему созданных государством правовых, экономических, организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантии бесплатного оказания МП за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС. Согласно закону, ОМС является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом. Тариф страхового взноса – 5,1%. Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах, для работающего населения – работодатель.

Добровольное медицинское страхование проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих — предприятия или работодатели. Страховой риск-это предполагаемое событие, а страховой случай это свершившееся событие.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов — фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования). Принципы ОМС: всеобщий и обязательный характер, государственный характер гарантий беспл. мед. помощи, общественная солидарность и социальная справедливость(здоровый платит за больного, а богатый за бедного), бессрочность(в течении всей жизни), обязательность уплаты страховых взносов, устойчивость финансовой системы ОМС, государств. гарантия соблюдения прав застрахованных независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества МП, натуральная форма страхования (при наступлении страхового случая человекполучает не деньги, а МП).

ОМС основано на Конституции РФ.Основной нормативно-правовой документ - медицинский кодекс. Нормативный акт – ФЗ от 16.07.99 №165 – ФЗ «Об основах обязательного соц страхования», 29.11.10 №326 – ФЗ «Об ОМС в РФ».

Сущность метода стандартизации и его применение в практической деятельности врача.

Практическому врачу нередко приходится сравнивать статистические показатели, вычисленные в качественно неоднородных по составу группах.

В этих случаях применяется метод стандартизации показателей, который устраняет различия в изучаемых группах. Полученные стандартизованные показатели при сопоставлении их с обычными интенсивными показателями позволяют сделать вывод, связаны ли различия в интенсивных показателях с неоднородностью составов сравниваемых совокупностей. Стандартизированные показатели являются условными и не отражают истинных размеров изучаемых явлений.

Н-р, сравнивая показатели рождаемости на 2 территориях, следует иметь ввиду, что наоднойтерритории в структуре могут преобладать мужчины, на другой-женщины.

Он показывает, какой был бы уровень заболеваемости (травматизма, смертности, инвалидизации и др.) в каждом коллективе (учреждении, городе), если бы его состав (по возрасту, по полу, по стажу и др.) был одинаков.

Стандартизованные показатели используют при необходимости сравнения уровней смертности (заболеваемости) от злокачественных заболеваний (болезней органов пищеварения и т. д.) в разных городах, районных центрах; сравнения уровней заболеваемости (травматизма) на разных производствах; сравнения уровней летальности в разных больницах (отделениях).

Метод позволяет установить причину (пол, возраст, состав по тяжести заболевания) разных уровней заболеваемости или медико-социальные и гигиенические характеристики (влияние факторов риска, условий труда, образа жизни, факторов окружающей среды и др.).

Существует 3 способа стандартизации: прямой, косвенный и обратный. Прямой способ применяют, когда имеются погрупповые (повозрастные) показатели заболеваемости (смертности, травматизма) или их можно вычислить (при наличии погрупповой численности населения и заболевших). Косвенный способ используют, если показатели по группам отсутствуют и их нельзя вычислить из-за отсутствия числа заболевших. Обратный способ применяют при отсутствии погрупповых величин численности населения.

Общим этапом вычисления стандартизованных коэффициентов является выбор стандарта возрастно-полового состава (процентное распределение состава любой из сравниваемых групп или их суммарного значения). При выборе стандартного состава уровня заболеваемости можно использовать литературные данные или показатели предыдущих исследований.

Билет 22

Здоровье населения (индивидуальное, групповое, общественное). Определения. Факторы, влияющие на здоровье. Показатели здоровья

Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как “состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов”

Индивидуальное здоровье — здоровье отдельного человека. Его оценивают по персональному самочувствию, наличию или отсут­ствию заболеваний, физическому состоянию и т. д.

Групповое здо­ровье — здоровье отдельных сообществ людей: возрастных, про­фессиональных и т. д.

Обществен­ное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых состо­ит общество, но не является суммой здоровья индивидуумов. Даже ВОЗ до сих пор не предложило краткого и емкого определения общественного здоровья. «Общественное здоровье — такое состо­яние общества, которое обеспечивает условия для активного про­дуктивного образа жизни, не стесненного физическими и психи­ческими заболеваниями, т. е. это то, без чего общество не может создавать материальные и духовные ценности, это и есть богат­ство общества»

Факторы влияющие на здоровье: Социальные факторы обусловлены социально-экономической структурой общества, уровнем образования, культуры, производственными отношениями между людьми, традициями, обычаями, социальными установками в семье и личностными характеристиками. Большая часть этих факторов вместе с гигиеническими характеристиками жизнедеятельности входит в обобщенное понятие “образ жизни”, доля влияния которого на здоровье составляет более 50% среди всех факторов.

Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет около 20%. Только незначительная часть около10% показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека — это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами, а болезнь — нарушение этой гармонии.

В международной практике для описания общест­венного здоровья традиционно используют:

1. комплекс демографических показателей: рождае­мость, смертность (общую, детскую, перинаталь­ную, младенческую, повозрастную), среднюю про­должительность предстоящей жизни;

2. показатели заболеваемости (общей, по отдельным возрастным группам, для инфекционных, хрониче­ских неспецифических заболеваний, отдельных ви­дов заболеваний, заболеваемости с временной ут­ратой трудоспособности и т. д.);

3. показатели инвалидности (общей, детской, повозрасной, по причинам);

4. уровень физического развития.

2. Показатели оценки деятельности стационара городской больницы.

Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10 000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);

— среднегодовая занятость койки (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.

Билет 23

1. Демографические показатели и их значение для оценки здоровья населения.

Демография – наука о населении. В её предмет и задачи входят изучение численности, состава (по возрасту, полу, профессиональным, соц. и др. признакам), механического (миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и др. процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и др. признаков в связи с соц.-экон., полит, экол. и др. факторами условий и образа жизни людей. Статистическое изучение народонаселения включает разработку статики и динамики населения.

Статика населения основана на численном составе населения. Состав населения изучают по ряду основных признаков: распределение по полу, возрасту, соц. и проф.принадлежности, уровню образования, семейному положению, национальности, месту жительства, работы и т.д.

Динамика населения вкл. в себя изучение движения населения, изменений его численности, которые могут происходить в результате механического и естественного движения. Механическое движение населения (миграция). Происх. в рез-те передвиж-я отдельных групп людей из 1 района в другой или за пределы страны, как правило, в связи со сменой места жит-ва. Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность, естественный прирост) – изменение численности населения данной территории в рез-те взаимод-я рождаемости и смертности. Статистика естест. Движения населения в нашей стране основывается на обязательной текущей информ-и о рождениях, смертях, браках, разврдах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс).

Показатели демографической статистики широко используются при:

— оценке здоровья населения (рождаемость, смертность, средняя продолжительность жизни, конечные показатели воспроизводства);

— оценке закономерностей воспроизводства, формирующих структуру населения;

— планировании, размещении и прогнозировании сети кадров здравоохранения на основе численности и структуры населения;

— оценке эффективности планирования и прогнозирования медико-социальных мероприятий.

В конечном итоге без знания количественного и качественного состава населения невозможно провести глубокий статистический анализ состояния его здоровья, деятельности медицинских учреждений, четко планировать их работу.

2. Организация врачебной экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ. Роль ВК.

Трудоспособность — совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.

Медицинский критерий трудоспособности — это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.

Врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.

Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.

Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность - Невозможность выполнять служебные функции по состоянию здоровья в течение относительно небольшого промежутка времени. При стойких нарушениях трудоспособности, приводящих больного к необходимости прекратить трудовую деятельность вообще или на длительный срок либо значительно изменить условия трупа, устанавливается инвалидность. Экспертиза В.н. работников осуществляется в учреждениях здравоохранения врачом или комиссией врачей. В.н. удостоверяется больничным листком (в некоторых указанных в законодательстве случаях — справкой лечебно-профилактического учреждения). За период В.н. рабочие, служащие получают пособие по социальному страхованию. Основанием для начисления пособия является листок нетрудоспособности, выдаваемый лечебным учреждением. Размер пособия зависит от среднего заработка и стажа работы.Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев.

Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:

* определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;

* определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;

* рекомендация наиболее рационального и полного использования труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья;

* выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медикосоциальную экспертную комиссию.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетру­доспособности:

определяет признаки временной утраты нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья характера и условий труда и других социальных факторов;

фиксирует в первичных медицинских документах анамнести­ческие и объективные данные, подтверждающие диагноз заболева­ния или другую причину, обуславливающую нетрудоспособность;

определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивиду­альных особенностей течения заболевания и ориентировочных сро­ков нетрудоспособности при различных заболеваниях;

выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность, в том числе и при посещении на дому, назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первич­ной медицинской документации;

своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособно­сти и решения других экспертных вопросов

при нарушении пациентом назначенного лечебно-охраните­льного режима, в том числе при алкогольном или наркотическом опьянении, делает соответствующую запись в листке нетрудоспо­собности и амбулаторной карте (истории болезни) с указанием даты и вида нарушения; при несогласии пациента с диагнозом опьянения направляет его на комиссию по экспертизе опьянения;

подготавливает документы в клинико-экспертную комис­сию для направления пациента на МСЭК при наличии у него признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

анализирует причины и динамику заболеваемости с времен­ной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалид­ность, разрабатывает и осуществляет мероприятия по их снижению;

постоянно совершенствует знания по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности,

КЭК организуется в поликлиниках при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав КЭК входят председатель — главный врач или (в крупных медицинских учреждениях) его заместитель по клинико-экспертной работе, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. При необходимости для консультации больных могут привлекаться заведующие специализированными кабинетами. Конкретный состав КЭК назначается руководителем медицинского учреждения.

В функции КЭК входит:

* обеспечивать своевременное изучение всеми врачами поликлиники действующих положений, инструкций, приказов, распоряжений по вопросам врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ) и выдачи листков нетрудоспособности (справок), направлений на медико-социальную комиссию (МСЭ)

* по представлению заведующих отделениями, а там, где их нет, по представлению лечащего врача, консультировать больных со сложными в отношении определения трудоспособности заболеваниями и после личного осмотра всеми членами КЭК больных, с привлечением в необходимых случаях врачей других специальностей, решать вопрос о продлении листков нетрудоспособности;

* контролировать правильность экспертизы путем систематической проверки обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности (справок), правильности их оформления;

* периодически совместно с лечащими врачами, особенно с молодыми специалистами, непосредственно на рабочем месте врача осуществлять прием амбулаторных больных с целью повышения квалификации врачей по врачебно-трудовой экспертизе (ВТЭ);

* организовывать не реже одного раза в квартал врачебные конференции по вопросам состояния заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности с обсуждением на них допущенных врачами ошибок в ВТЭ;

* проводить углубленный анализ постановки ВТЭ по структурным подразделениям, длительности пребывания на больничном листке по нозологическим формам заболеваний, разрабатывать и осуществлять мероприятия по сокращению сроков пребывания на больничном листке;

* организовывать работу врачей по изучению причин заболеваемости и инвалидности по обслуживаемым учреждениям, предприятиям, организациям и участию их в осуществлении мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости и инвалидности;

* осуществлять постоянный контакт с соответствующими бюро МСЭ, организовывать учет и анализ расхождений экспертных решений КЭК и МСЭ, совместные врачебные конференции (не реже двух раз в год) с обсуждением ошибок, допущенных в диагностике и лечении заболеваний, экспертизе трудоспособности и др.;

* рассматривать жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и принимать необходимые меры к устранению причин, вызывающих жалобы.

КЭК:

* разрешает сложные и конфликтные вопросы ВТЭ;

* санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи;

* выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, освобождения от работы в ночную смену и т. п.;

* выдает доплатные листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и профессиональными заболеваниями;

* выдает листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, а также для специального лечения в другом городе;

* направляет больных на МСЭ.

ЯБилет 24

Современный подход к планированию в здравоохранении

План — это документ, определяющий сущность, последовательность, направленность и тактику деятельности конкретных исполнителей, в конкретные сроки и на конкретных участках деятельности. В здравоохранении планируются: потребность в кадрах, развитие материально-технической деятельности, перспективы финансирования.

Планы бывают перспективные (на длительный период) и текущие (оперативные, месячные и годовые). Кроме того, составляются планы деятельности учреждений и планы развития (строительство, ремонт, реконструкция). Наиболее действенными являются комплексные планы, планы-задания на объект и др. Рациональное планирование отвечает таким требованиям, как четкое определение целей и задач, реальность и конкретность планируемых мероприятий, выделение ведущих задач, сравнимость и сопоставимость показателей, конкретизация сроков исполнения и исполнителей.

Планирование направлено на: пропорциональное развитие сети учреждений здравоохранения, устранение диспропорций в обеспечении населения медицинскими кадрами, койками, медицинским оборудованием; совершенствование форм и методов управления здравоохранением.

Среди методов планирования наиболее часто применяются: аналитический (анализ исходных планов), нормативный (для определения потребности в нормативных показателях), балансовый (балансы планируемых капиталовложений в сети учреждений здравоохранения), экспериментальный (расчет показателей на основе предыдущего эксперимента) и другие специальные методы (соотношений, пропорций и др.).

Необходимо учитывать состав населения, заболеваемость, эндемичность территории, предприятия, транспортные структуры.

При планировании необходимо руководствоваться программно-целевым методом, который обеспечивает системный подход к составлению плана, позволяет выделить цели и задачи и направить каждое планируемое мероприятие на выполнение определенной цели. Это требует изменения технологии планирования (определение целей и задач, поэтапное выполнение мероприятий, согласование с исполнителями, комплексирование, расчет ожидаемой эффективности и др.).

Роль врачей в регистрации естественного движения населения. Правила регистрации причин смерти.

Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность) – изменение численности населения данной территории в рез-те взаимод-я рождаемости и смертности.Статистика естест. Движения нас-я в нашей стране основывается на обязательной текущей информ-и о рождениях, смертях, браках, разврдах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс).

Рождаемость = общ. число родившихся живыми за год/среднегодовая числ-ть нас-я*1000.

Коэф-т общей и брачной плодовитости = общ. число родившихся живыми за год/среднегод. Числ-ть женщин в возр.15-49лет(состоящих в браке)*1000.

Общ. показатель смертности = общ.число умерших за год/среднегод.числ-ть нас-я*1000.

Показатель естественного прироста населения = (число родившихся-число умерших)/среднегодовая числ-ть нас-я*1000. Отрицательный Е.П. – депопуляция (вымирание нации).

Медицинское свидетельство о смерти. Форма N 106/у-08

Порядок выдачи медицинского свидетельства о смерти

Сведения о выдаче медицинского свидетельства (дата выдачи, номер, серия и причина смерти, код по МКБ-10) должны быть указаны в первичной медицинской документации.

При заполнении пункта 19 «Причины смерти» необходимо соблюдать следующий порядок записи причин смерти.

Из заключительного клинического диагноза выбирается одна первоначальная причина смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах «а — г» части I пункта 19 Медицинского свидетельства:

непосредственная причина;

промежуточная причина;

первоначальная причина;

внешняя причина при травмах (отравлениях).

В части II пункта 19 медицинского свидетельства указываются прочие важные причины смерти. Первоначальной причиной смерти являются: болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти; обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В медицинское свидетельство не включаются все содержащиеся в диагнозе состояния. Из множества формулировок, записанных в первичной медицинской документации, отбирается только необходимая информация.

Запись причин смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями: в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом может быть заполнена строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется только, если причиной смерти являются травмы и отравления; заполнение части I пункта 19 медицинского свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1-2 осложнения, из которых составляют  «логическую последовательность» и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Допускается производить отбор причин смерти для медицинского свидетельства и в другом порядке, начиная с непосредственной причины; в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10. Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие),  которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производится отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное заболевание и ускорили смерть). В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), которые, по мнению врача, имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено. Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, ишемические болезни сердца, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и др., часто способствуют смерти, поэтому, если они были при жизни у умершего (ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 медицинского свидетельства.

После заполнения всех необходимых строк медицинского свидетельства необходимо произвести выбор первоначальной причины смерти.

В статистическую разработку включается только одна первоначальная причина при смерти от заболеваний и две причины при смерти от травм (отравлений): первая — по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая - внешняя причина (XX класс МКБ-10).

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе «Код по МКБ-10» напротив выбранной первоначальной причины смерти и подчеркивается. Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки без подчеркивания.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о средней продолжительности жизни при различных заболеваниях (состояниях). При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

Правила отбора причин смерти и выбора первоначальной причины смерти изложены в инструкциях по кодированию заболеваемости и смертности (том 2 МКБ-10). Государственная статистика материнской смертности основывается на Медицинских свидетельствах, заполненных на умершую беременную, роженицу, родильницу. Согласно рекомендациям МКБ-10: материнская смерть определяется как обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Поздняя материнская смерть определяется как смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившая в течение 43-365 дней после окончания беременности.

Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после родов, независимо от причины смерти.

Билет 25

1. Население статика и динамика, типы возрастных структур населения. Возрастно-половой состав населения и его особенности в современный период.

Демография – наука о населении. В её предмет и задачи входят изучение численности, состава (по возрасту, полу, профессиональным, соц. и др. признакам), механического (миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и др. процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и др. признаков в связи с соц.-экон., полит, экол. и др. факторами условий и образа жизни людей. Статистическое изучение народонаселения включает разработку статики и динамики населения.

Статика населения основана на численном составе населения. Состав населения изучают по ряду основных признаков: распределение по полу, возрасту, соц. и проф.принадлежности, уровню образования, семейному положению, национальности, месту жительства, работы и т.д.

Динамика населения вкл. в себя изучение движения населения, изменений его численности, которые могут происходить в результате механического и естественного движения.

При изучении численности и состава населения основным и наиболее достоверны источником сведений служат регулярно проводимые всеобщие переписи.

В наст. время численность населения сокращается, диспропорция в численности мужчин и женщин (в результате 1 и 2 мировых войн): на 1000 муж – 1147 жен, на 100 м рождается 106 дев.

Типы возрастных структур населения: прогрессивный тип населения — в котором доля населения в возрасте до 14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше, что обеспечивает возможность численного роста населения.

 регрессивный тип населения — при котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю населения в возрасте до 14 лет; представляет угрозу сокращения в будущем численности населения.

стационарный тип населения — в котором доля населения в возрасте до 14 лет равна доле населения в возрасте 50 лет и старше; определяет стабилизацию численности населения.

Анализ возрастно-половой структуры населения конкретного региона позволяет предвидеть изменения в естественном движении населения, а также использовать эти закономерности в планировании (экономическое и социальное развитие, обеспеченность медицинскими кадрами и пр.) различных служб здравоохранения. В России Численность населения России до 2009 года сокращалась на несколько сотен тысяч человек ежегодно. В 2009 году естественная убыль населения России была на 99 % скомпенсирована миграционным приростом, в результате чего снижение численности населения практически прекратилось.

В 2010 году тенденция сокращения смертности и увеличения рождаемости в России продолжилась.

Механическое движение населения (миграция). Происх. в рез-те передвиж-я отдельных групп людей из 1 района в другой или за пределы страны, как правило, в связи со сменой места жит-ва. М.:

-безвозвратная (переселение со сменой ПМЖ); -временная (перес-е на достаточно длительный, но ограниченный срок); -сезонная (перес-е в опред. периоды года); -маятниковую (регуляр. Поездки к месту учебы или работы за пределы своего насел. Пункта); -возвратную; -вынужденную (беженцы и перемещенные лица). Внешняя (за пределы своей страны) и внутренняя (внутри своей страны) М.

Внешняя: -эмиграция (выезд граждан из своей страны в другую на ПМЖ или на длит срок); -иммиграция (въезд граждан из др. страны в данную страну). Урбанизация вызывает приток в города сельского населения. Данные о миграции населения получают в рез-те разработки поступающих от органов внутренних дел талонов статистического учета прибытия и убытия.

Оценка миграционных процессов: число прибывших на 1000 нас-я (=число въехавших на административную территорию/среднегод. Числ-ть нас-я*1000), число выбывших на 1000 нас-я (то же выехавших), миграционный прирост (=число прибывших-число выбывших), коэффициент миграции (=(число прибывших+число выбывших)/числ-ть стационарного нас-я, взятого за 100%). В послед время усиливается возвратная миграция – возвращение на прежние места жительства лиц, уехавших в другие регионы. Нормальная миграция не превыш 10-12%.

Естественное движение населения (рождаемость, плодовитость, смертность,) – изменение численности населения данной территории в рез-те взаимод-я рождаемости и смертности.Статистика естест. Движения нас-я в нашей стране основывается на обязательной текущей информ-и о рождениях, смертях, браках, разврдах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс).

Рождаемость = общ. число родившихся живыми за год/среднегодовая числ-ть нас-я*1000.

Коэф-т общей и брачной плодовитости = общ. число родившихся живыми за год/среднегод. Числ-ть женщин в возр.15-49лет(состоящих в браке)*1000.

Общ. показатель смертности = общ.число умерших за год/среднегод.числ-ть нас-я*1000.

Показатель естественного прироста населения = (число родившихся-число умерших)/среднегодовая числ-ть нас-я*1000. Отрицательный Е.П. – депопуляция (вымирание нации).

2. Приемное отделение больницы. Организация работы приемного отделения. Документация.

Больные, направленные на госпитализацию, поступают, прежде всего, в приемное отделение стационара. В нем производят прием и регистрацию пациентов, оформляют соответствующую медицинскую документацию, проводят врачебный осмотр с установлением характера и тяжести заболевания, определение отделения для последующей госпитализации больных, оказание при необходимости экстренной медицинской помощи, санитарную обработку. Как правило, в больницах организуется одно приемное отделение, в ряде больничных корпусов (инфекционном, родильном и др.) выделяют собственные приемные отделения. В крупных многопрофильных больницах могут функционировать несколько приемных отделений, оборудованных в специализированных блоках и корпусах (терапевтических, хирургических и т. д.). При плановой госпитализации больные поступают в приемное отделение, имея на руках направление на госпитализацию и выписку из медицинской карты амбулаторного больного. В экстренных ситуациях больные могут быть доставлены также машиной скорой медицинской помощи. В некоторых случаях, почувствовав себя плохо, больные обращаются в больницу самостоятельно. На каждого больного, поступающего в стационар, заводят историю болезни (карту стационарного больного), являющуюся в больницах основным первичным медицинским документом. В приемном отделении оформляют титульный лист истории болезни, куда заносят следующие данные о больном: фамилию, имя и отчество, год рождения, домашний адрес, номер и серию паспорта, место работы и должность, служебный и домашний телефоны (в необходимых случаях и телефоны близких родственников), точное время поступления, диагноз направившего учреждения. Если больной в тяжелом состоянии, то сначала ему оказывают необходимую медицинскую помощь и только потом производят регистрацию. Если больной в бессознательном состоянии, необходимые сведения записывают со слов сопровождающих его лиц. Кроме заполнения истории болезни, соответствующую запись делают и в журнале госпитализации. В приемном отделении у больного измеряют температуру тела, проводят тщательный осмотр кожных покровов и волосистых частей тела с целью выявления педикулеза (вшивости). Полученные результаты вносят в историю болезни. Следующим этапом является осмотр больного врачом приемного отделения, проводимый обычно в смотровом кабинете. В небольших больницах или при отсутствии экстренной госпитализации больных функции врача приемного отделения выполняет дежурный врач больницы. Для уточнения диагноза врач приемного отделения может приглашать для консультации специалистов (хирурга, гинеколога, невропатолога и др.). В необходимых случаях проводят срочные лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, мочи, снятие электрокардиограммы, рентгенологические исследования). В приемных отделениях крупных многопрофильных больниц есть специальные диагностические палаты и изоляторы, в которых больных обследуют в течение нескольких дней для уточнения характера заболевания. Есть в них также малые операционные и перевязочные для проведения небольших по объему хирургических вмешательств и манипуляций, реанимационные палаты.После окончания осмотра врач заполняет историю болезни, выносит диагноз больного при поступлении, отмечает необходимость санитарной обработки, определяет отделение, куда будет госпитализирован больной, и способ его транспортировки. Если при осмотре выясняется, что необходимость в стационарном лечении отсутствует, то после оказания медицинской помощи больного отпускают домой с соответствующими документами и рекомендациями по амбулаторному лечению. Запись о таком посещении делают в специальном журнале.

Основная медицинская документация приёмного отделения

•    «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

-     В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рож-дения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефо-ны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен больной.

-     При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

•    «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у). «Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «Р» (pediculosis).

•          Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больно-го инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

•          «Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефоно-граммы, дату, время её передачи, кем она принята.

•    Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

Билет 26

Демографическое постарение населения. Соц-гиг значение проблемы.

Предложено определять демографическую «старость» населения по доле лиц 60 лет и старше. К демографически «старому» типу относят регионы, где доля лиц указанного возраста составляет более 12%, «молодому» - 8% и менее.В возр. Стр-ре нас-я России доля лиц в возр 60 лет и старше превышает 12% и имеет тенденцию к росту. 1980г. – доля 60лет и старше 14%, 1990г. – 16%, с 1998 – 20%.

Согласно классификации ООН, молодым государством считается то, где доля пожилых людей (старше 65 лет) составляет 4%, а старым – то, где она составляет 7%. В 1937 г. в России пожилых людей было 4%, а в 2007 г. – 12%. Следовательно, немногим более чем за 40 лет наша страна из демографически молодого государства превратилась в старое. Различают «старение снизу» (из-за снижения уровня рождаемости) и «старение сверху» (из-за сокращения  смертности  в старческих возрастах). В России постарение населения обусловлено и ростом смертности населения в трудоспособном возрасте. Старению  населения  может  способствовать  также миграция населения или массовая гибель молодежи на войне. 

Старение характерно для всех экономически развитых стран, так как снижением уровня рождаемости и смертности и рост продолжительности жизни приводят к увеличению абсолютного числа престарелых. Численность престарелых во всем мире растет гораздо быстрее, чем общая численность населения. Подобное изменение возрастной структуры населения – явление положительное, поскольку означает рост продолжительности жизни.

Процесс постарения населения в развитых и развивающихся странах проходит по-разному. В развитых странах, в частности в США, удельный вес стариков, достигнув значительного уровня, начал снижаться. В развивающихся он продолжает расти и остановится лишь по достижению обществом более высокой ступени индустриального развития.

Большинство государств на планете условно можно разделить на две категории. Страны с низкой рождаемостью, низкой детской смертностью и с высокой продолжительностью жизни называются демографически старыми. Таковы Россия, Западная Европа и США. Страны с высокой рождаемостью, значительной общей и детской смерт ностью, высоким темпом естественного прироста и низкой сред ней продолжительностью жизни называют демографически молодыми. Это регионы Африки, Латинской Америки и Азии. Доля людей старше 60 лет в слаборазвитых странах составляет 2–5%, а в развитых превышает 15%.Опасность, грозящая индустриально развитым странам, – понижение уровня рождаемости и повышение уровня смертности до той критической отметки, при которой число стариков (старше 60 лет) и число детей (моложе 15 лет) в течение одного поколения сравняются и составит по 15–20%. А затем в действие вступит закон уменьшающейся рождаемости в развитых странах и число стариков станет обгонять число детей.

Если процесс старения заходит слишком далеко, то наступает момент, когда уровень рождаемости и уровень смертности уравновесятся. Это значит, что естественный прирост населения прекратился, численность населения стабилизировалась. Дальнейшее движение данного процесса приведет к отрицательному приросту населения, т.е. к его сокращению. Это наблюдается в ряде развитых и не очень развитых стран, в частности, Германии, Англии, России, которая точку равновесия прошла в начале 90-х годов ХХ века.

Быстрое старение в развивающихся странах будет сопровождаться кардинальными изменениями в структуре и роли семьи, а также в конфигурации и миграции рабочей силы. Урбанизация, уменьшение размеров семьи и большее число женщин, официально выходящих на работу‚ означает, что значительно меньше людей будут иметь возможность заботиться о стариках, когда им понадобится помощь. Быстрое старение населения приведёт к повышению и изменению спроса на системы здравоохранения. В обществах с большим процентом стариков системы здравоохранения должны будут приспосабливаться к увеличению пропорции самых старых из пожилых людей

Чем оборачивается старение населения для общества? Прежде всего ростом расходов, связанных с содержанием постоянно увеличивающейся массой нетрудоспособных по возрасту людей. А это означает увеличение нагрузки на трудоспособное население страны.

Постарение населения означает сокращение притока молодежи в экономику. А это приводит к замедлению процессов изменения профессионально-квалификационного и отраслевого состава занятого населения. И, следовательно, роста эффективности экономики. Не меньшее значение имеет и снижение уровня мобильности населения, который становится все более важным условием качества экономического роста.

Рост доли и численности населения старших возрастов приводит к понижению экономической активности населения. Считается, что изменение возрастной структуры населения определяет уровень общественной производительности труда (чем старше человек, тем ниже его производительность).