Эпидемиология, этиология и факторы риска

Развитие компрессионной невропатии срединного нерва на уровне запястья име­ет возрастные и половые особенности. Так, порядка 50% пациентов с синдромом кар-пального канала имеют возраст от 40 до 60 лет [70]. При этом женщины страдают чаще мужчин в соотношении приблизи­тельно 2:1. Большинство авторов связыва­ет это с влиянием гормональных факторов, связанных с менопаузой, заместительной эстрогенотерапией, гинекологическими

операциями и приемом пероральных кон­трацептивов [71].

Второй по частоте пик развития синдро­ма карпального канала происходит в воз­расте от 25 до 30 лет и не имеет ярко вы­раженных половых особенностей. Этот пик заболеваемости связывают с возрастани­ем влияния профессиональных факторов на жизнь в этом возрасте [68,69].

Среди причин развития синдрома кар­пального канала упоминают переломы лучевой кости в типичном месте и выви­хи костей запястья. По данным А. М. Вол­ковой (1993), эти травмы являются при­чиной невропатии срединного нерва в 78% случаев [81].

Описано несколько заболеваний, кото­рые часто сочетаются с синдромом кар­пального канала. Так, по данным клини­ки Мауо, среди 915 пациентов с синдро­мом карпального канала деформирую­щий артроз в кистевом суставе был в 18,4%, ревматоидный артрит в 10,5%, за­болевания щитовидной железы в 9,0%, предшествующая травма в 6,4%, диабет в 6,4%, локальный теносиновит в 5,4%, артроз плечевого сустава в 4,1 %, другие неврологические заболевания в 3,4%, болезни системы крови в 2,2%, беремен-

ность в 1,2% и подагра в 0,4%. В 30,6% наблю­дений не было обнаружено ни­каких систем­ных заболева­ний [82].

Среди других заболеваний и факторов, спо-

Рис.28,Д СОбСТВуЮЩИХ

развитию синдрома карпального канала, упоминаются склеродерма, системная красная волчанка, болезни почек, алко­голизм, акромегалия, гемофилия, амило-идоз. Риск развития невропатии у паци­ентов, находящихся на гемодиализе, до­ходит до 31 % и обычно возникает на сто­роне, где расположена фистула [72]. Ку­рение и ожирение статистически досто­верно повышают вероятность развития синдрома карпального канала [83].

Компрессия срединного нерва на за­пястье может быть следствием хроничес­кой, накопленной травматизации, возник­шей при профессиональной, бытовой или спортивно-развлекательной деятельнос­ти, особенно если эта деятельность свя­зана с повторяющимися высокоампли­тудными движениями в кистевом суста­ве. Так, установлено, что в нейтральном

Компрессионные невропатии верхней конечности

положении кистевого сустава давление в карпальном канале составляет 32 мм рт. ст., а при каждом полном сгибании и раз­гибании оно возрастает до 94 мм рт. ст. и 110 мм рт. ст. соответственно [84].

Более высокая заболеваемость синд­ромом карпального канала среди женщин обусловлена также тем, что они чаще выполняют работу, связанную с повторя­ющимися движениями. Это печатание, шитье, вязание, полировка и т. п. [85].

Клиника и диагностика

Чаще всего пациенты с синдромом карпального канала жалуются на боль в кисти и дистальных отделах предплечья. Другой частой причиной беспокойства является слабость или нарушение лов­кости движений (из руки выпадают пред­меты) в кисти и пальцах. Гипестезии или парестезии в зоне иннервации срединно­го нерва на кисти также характерны для этого вида невропатии.

Типичной жалобой для больных с синд­ромом карпального канала является уси­ление боли, парестезии, "тяжести" в кисти в ночное время суток. Эти неприятные ощущения нарушают сон человека. Облег­чение же обычно наступает при опуска­нии руки, потряхивании ею, интенсивном сгибании и разгибании пальцев. Эту про­цедуру пациентам нередко приходится осу-

рис. 29. Добавочная ветвь срединного нерва может отходить проксимальнее карпальной связки (А); отделяться проксимальнее связки и перфорировать ее (Б); выделяться от локтевого края срединного нерва, пересекать нерв и перфорировать карпальную связку (В); перфорировать связку и иннервировать мышцы тенара (Г) [74]

ществлять по нескольку раз за ночь.

Во время работы, особенно если она требует повторяющихся движений в кис­тевом суставе, нагрузок, связанных с по­стоянным удерживанием предметов, сим­птомы заболевания обычно усиливают­ся, например, при управлении автомоби­лем, разговоре по телефону. Достаточно типичным проявлением компрессии сре­динного нерва на запястье является про-ксимальная миграция боли, то есть боль в области плеча и надплечья [86].

При обследовании пациентов обраща­ют внимание на цвет и влажность кожи кисти и пальцев. Они могут варьироваться в зависимости от степени вегетативно-ди­строфических расстройств от умеренных вазомоторных реакций до акроцианоза, от гипергидроза до гипо- и ангидроза [81]. Ат­рофия мышц тенара характерна для дли­тельного существования заболевания.

Для диагностики синдрома карпально-го канала предложено несколько диагно­стических тестов.

Тест Phalen (1966): максимальное пассивное сгибание кисти в течение од­ной минуты приводит к появлению паре­стезии в зоне иннервации срединного нерва на кисти (рис. 6, Ж)[87].

Реверсивный тест Phalen: макси­мальное разгибание кисти и пальцев в течение одной минуты приводит к появ­лению симптомов заболевания.

Тест Tinel: перкуссия на уровне кар-пального канала вызывает парестезии на кисти (рис. 6, 3). Также возможна прокси-мальная иррадиация боли, например в локтевую ямку, при выраженной степени стеноза.

Тест Berger (1994): максимальное ак­тивное сгибание пальцев, при котором воз­можно увеличение содержимого карпаль-ного канала за счет смещения в него чер­веобразных мышц, в течение одной мину­ты приводит к появлению парестезии [88].

Тест локальной компрессии: пациента просят выполнить противопоставление ! пальца и мизинца (кончики пальцев долж­ны соприкасаться) и максимально согнуть кисть. В этом положении происходит напря­жение длинной ладонной мышцы и локте­вого сгибателя кисти. Экзаменатор надав­ливает на зону между сухожилиями этих мышц в области запястья. Тест считается позитивным при появлении парестезии в течение одной минуты. Если симптомы проявляются уже через 15 секунд компрес­сии, то это свидетельствует о более выра­женной стадии заболевания [89].

Тест жгута: наложение артериально­го жгута на плечо через одну минуту или менее приводит к появлению онемения и парестезии в зоне иннервации средин­ного нерва на кисти [90].

Тест поднятой руки: обе руки подни­маются вертикально вверх над головой и находятся в этом положении в течение одной минуты. Появление за этот срок парестезии в пальцах на больной руке или руках свидетельствует в пользу син­дрома карпального канала.

Атрофия противопоставляющей мышцы -проявление длительно существующей ком­прессии срединного нерва. Следует помнить, что при артрозе I запястно-пястного сустава и подвывихе пястной кости происходят натя-жение и уплощение тенара. Это может быть ложно оценено как его атрофия. Слабость этой мышцы можно исследовать, попросив пациента положить кисти рук на стол ладо­нями кверху и направить I палец строго вверх в направлении потолка. При этом экзамена­тор пытается уложить I палец на стоп, "рас­пластать ладонь" двумя своими пальцами. При достаточной силе противопоставляющей мышцы человек вполне в состоянии сопро­тивляться силе двух пальцев. Сравнение уси­лия, необходимого для прижатия I пальца к столу, на обеих кистях позволяет оценить силу противопоставляющей мышцы [91].

Далеко не все из вышеперечисленных клинических проявлений невропатии сре­динного нерва встречаются у каждого пациента. Диагностическое значение симптомов различно. Так, Atroshi с соавт. (1997) обследовали 255 пациентов с электронейромиографически подтверж­денным синдромом карпального канала и подсчитали встречаемость различных клинических признаков заболевания в этой группе пациентов. Были получены следующие данные:

онемение и покалывание - 95%;

ночные будящие боли - 93%;

положительный тест Phalen - 84%;

боль - 78%;

положительный тест Tinnel - 69%;

выпадение вещей - 61%;

снижение чувствительности - 53%;

дискриминационная чувствитель­ность более 6 мм на ладонной поверхно­сти дистальной фаланги II пальца - 34%;

• слабость тенара - 31 %;

• атрофия тенара - 14% [92]. Среди объективных методов диагнос­тики синдрома карпального канала наи­большее применение нашли электроней-ромиография мышц тенара и измерение скорости проведения импульса по сре­динному нерву через зону возможной компрессии [31].

Дифференциальную диагностику син­дрома карпального канала приходится проводить с компрессионными невропа-тиями как срединного, так и других нервов иных локализаций, шейным остеохондро­зом с Cg-C^ корешковым синдромом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения и другими заболевани­ями. При этом важно правильно оцени­вать диагностическое значение различ­ных клинических и электродиагностичес­ких данных. Так, Gunnrsson ссоав. (1997) провели изучение чувствительности и специфичности различных симптомов и обследований [93]. Данные, полученные авторами, приведены в табл. 2.

Поскольку ни один из изученных при­знаков не является абсолютно чувстви­тельным или специфичным для синдро­ма карпального канала, диагноз может быть поставлен только на основе анализа комплекса данных, полученных при об­следовании пациента.

Таблица 2

Чувствительность и специфичность клинических и электродиагностических данных при синдроме карпального канала [93]

Данные обследования и их диагностическая ценность	Чувстви­тельность	Специфичность
Покалывание и парестезии в I - III пальцах Исчезновение парестезии при потряхивании опущенной кистью	95% 90%	26% 30%
Снижение чувствительности в I - III пальцах	39%	67%
Изменение окраски пальцев	24%	83%
Тест Phalen	86%	48%
Тест Tinnel	62%	57%
Электронейромиография мышц тенара	85%	87%
Электропроводимость срединного нерва	80%	87%
Суммарная ценность данных
Клинических	94%	80%
Электродиагностических	85%	87%