История настоящего заболевания (анамнез настоящего заболевания, anamnesis morbi)

Начало

заболевания

• Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно).

• Первые его проявления (описываются первые жалобы и симптомы).

• Предполагаемая причина возникновения заболевания (переутомление, стрессы, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).

Течение

заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии заболевания)

Обострение заболевания*

• Течение обострений заболеваний и их особенности проявления.

• С чем связывал пациент периоды обострения.

• Куда обращался пациент за помощью по этому поводу (в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в стационар**).

• Результаты проведенных исследований в лечебных учреждениях: лабораторные, инструментальные***. Какой был установлен диагноз.

• Лечение: самолечение, по назначению врача; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др., в том числе и санаторно-курортное, оценка его эффективности.

Ремиссия

заболевания

• Самочувствие пациента в периоды ремиссии заболевания.

• Поддерживающая терапия в этот период.

• Состоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие (регулярное обследование, соблюдение диеты, постоянный приём медикаментов, посещение санаториев).

Последнее обострение заболевания

• Время (дата) начала последнего обострения заболеваний и его проявления.

• С чем связывает пациент последнее обострение.

• Куда обращался пациент за помощью по этому поводу.

• Какое проводилось обследование и его результаты. Какой был установлен диагноз.

• Лечение и его результаты.

Последняя госпитализация

• Дата и время последней госпитализации.

• В какой стационар поступил.

• Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение самочувствия, безуспешность предыдущего лечения.

• Порядок госпитализации (поступление в экстренном порядке, в плановом порядке, самотёком).

• Цель госпитализации (уточнение диагноза, обследование, лечение).

• Изменение самочувствия больного за время госпитализации.