План обследования больного

Синдром

Жалобы

Физикальные

данные

Дополнительные методы исследования

Синдром коронарной недостаточности

Стенокардия

Возникает при:

1. органической обструкции (атеросклерозе коронарных артерий, коронариите, аортальных пороках сердца, ГКМП),

2. функциональной обструкции (спазме коронарных артерий).

Приступ давящих, сжимающих, болей за грудиной, с иррадиацией в левую руку, лопатку, левую половину шеи и нижнюю челюсть, провоцирующихся физической, эмоциональной нагрузкой или возникающих в покое, продолжительностью от 5 до 30 минут, купирующихся приёмом нитроглицерина.

• Длительное время могут отсутствовать изменения в физикальных данных.

•Характеристики пульса обычно не меняются.

• Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости.

• Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке.

• Во время приступа возможно появление одышки и экстрасистолии.

•АД в норме или слегка повышено.

•Клинический анализ крови в норме.

•В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, склонность к гиперкоагуляции.

•Вне приступа ЭКГ может быть в норме. Характерны ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (отрицательный, симметричный зубец Т, депрессия ST косонисходящая или горизонтальная) в отведениях, отражающих зону ишемии. Возможны признаки гипертрофии левого желудочка.

ОИМ

Вызывает тромбоз, эмболия коронарных артерий, стойкий спазм коронарных артерий.

Различают клинические варианты начала ОИМ:

• ангинозный,

• абдоминальный,

• астматический,

• церебральный,

• аритмический,

• безболевой.

Типичный вариант – ангинозный: интенсивные острые боли за грудиной и в области сердца, продолжительностью от 30 мин. до нескольких часов, без эффекта от приёма нитропрепаратов.

• Состояние средней тяжести или тяжёлое.

• Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом.

• Пульс учащённый и часто аритмичный.

• Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости.

• Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется протодиастолический ритм галопа.

• Артериальное давление может быть различным, но часто развивается гипотензия.

• В клиническом анализе крови лейкоцитоз в первые три дня, к 5 -7 дню нормализация уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ.

• В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция, повышение уровня АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобина, тропонина Т.

• ЭКГ меняется по стадиям:

- в острейшей стадии элевация сегмента ST,

- в острой стадии наряду с монофазной кривой формируется патологический зубец Q, дальнейшая динамика предполагает формирование отрицательного зубца Т при сохраняющейся элевации ST,

- в подострой стадии ST встаёт на изоэлектрическую линию, сохраняется патологический Q и отрицательный Т,

- в рубцовой стадии сохраняется патологический зубец Q, Т постепенно возвращается к норме.

• При ЭХО-КГ в зоне инфаркта гипо- или акинезия, признаки ГЛЖ, снижение ударного объёма, МОК.

Кардиосклероз

(атеросклеротический и постинфарктный)

• Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на аритмичное сердцебиение, перебои в деятельности сердца.

• Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторную одышку, кашель, иногда кровохарканье.

• Боли в сердце по типу кардиалгий.

• Иногда жалобы, обусловленные застоем в большом круге кровообращения: отёки нижних конечностей, увеличение размеров живота, распространённые отёки.

• Иногда ортопноэ.

• Акроцианоз.

• Отёки нижних конечностей, асцит, анасарка.

• Пульс часто аритмичный, учащённый, с изменённым наполнением, напряжением, величиной.

• Верхушечный толчок усиленный, разлитой, смещён влево.

• Расширение границ относительной сердечной тупости влево, иногда вверх и вправо.

• Ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке. В тяжёлых случаях появляется III тон и формируется протодиастолический ритм галопа.

• Артериальное давление может быть различным, но часто развивается гипотензия.

• Клинический анализ крови в норме, иногда гипохромная анемия.

• В липидограмме повышение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, повышение индекса атерогенности, гиперкоагуляция. Нередко снижение уровня калия и натрия на фоне мочегонной терапии.

• Характерны ЭКГ-признаки нарушения реполяризации диффузного характера (отрицательный, симметричный зубец Т, депрессия ST). Возможны признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения возбудимости и проводимости, иногда патологический зубец Q.

Синдром артериальной гипертензии (АГ)

Первичная (идиопатическая, эссенциальная)

• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания.

• Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка.

• Признаки почечной недостаточности.

• При развитии гипертонического криза нарушается ориентация в пространстве и времени, появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения и резкие головные боли.

• Варианты гипертонического криза:

- нейровегетативный,

- водно-солевой (отёчный),

- судорожный).

• Гиперемия или бледность кожи.

• Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой.

• Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный.

• Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости.

• При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца.

• Артериальное давление (в мм рт. ст.) повышено:

I степень – 140/90 -159/99,

II степень – 160/100 - 179/109,

III степень > 180/110.

• Клинический анализ крови обычно в норме.

• В биохимическом анализе крови возможно изменение уровня калия, обусловленного медикаментозно, в III стадии возможно повышение уровня креатинина и мочевины.

• На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

• При рентгенологическом исследовании увеличение дуги левого желудочка, аорта удлинена, расширена, развёрнута.

• При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния.

Вторичная (симптоматическая):

• Нефрогенная:

- ренальная (паренхиматозная),

- реноваскулярная (стеноз почечных артерий).

• Эндокринная при тиреотоксикозе, гипотиреозе, альдостероме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, опухолях гипофиза.

• Церебральная - опухоли головного мозга, травмы черепа.

• Гемодинамическая – аортальная недостаточность, коарктация аорты.

• Лекарственная – длительный приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов и т.д.

• Церебральные жалобы: головные боли, шум в ушах, головокружение нарушения зрения, снижение памяти, внимания.

• Кардиальные жалобы: могут быть боли за грудиной, одышка.

• Признаки почечной недостаточности.

• При ренальной паренхиматозной гипертензии самочувствие и уровень АД выше утром, головные боли в лобной области в утренние часы.

• При реноваскулярной гипертензии стойко высокие цифры, хорошо переносимые субъективно.

• При эндокринных гипертензиях признаки поражения соответствующего эндокринного органа.

• Гиперемия или бледность кожи.

• Пульс обычно учащённый, твёрдый, полный, большой.

• Верхушечный толчок смещён влево, разлитой, усиленный.

• Перкуторно отмечается расширение левой границы относительной сердечной тупости.

• При аускультации I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на аорте и верхушке сердца.

• Артериальное давление повышено:

I степень – 140/90 -159/99 мм рт. ст.

II степень – 160/100 - 179/109 мм рт. ст.

III степень > 180/110 мм рт.

• При исследовании глазного дна сужение артерий, расширение вен, симптом перекреста, симптом медной проволоки, иногда кровоизлияния.

• Признаки поражения соответствующего органа.

• Лабораторные показатели зависят от поражения соответствующего органа.

• При нефрогенной гипертензии – изменения в анализе мочи, возможно изменение показателей азотистого баланса. Изменения на урограммах. Асимметрия в накоплении и выведении РФП.

• При поражении щитовидной железы – изменение уровня Т3, Т4, ТТГ, повышение уровня антител к щитовидной железе. При УЗИ, сканировании диффузные и узловые изменения в щитовидной железе.

• При альдостероме – гипокалиемия (достоверно менее 2,5 ммоль/л), положительный верошпироновый тест. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках.

• При феохромоцитоме в момент приступа отмечается лейкоцитоз, повышение уровня глюкозы в крови, в моче повышение уровня ванилилминдальной кислоты. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках.

• При синдроме Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При УЗИ, КТ, ангиографии изменения в надпочечниках. При болезни Иценко-Кушинга – гипокалиемия, повышение уровня кортизола в крови. При КТ, МРТ изменения в гипофизе.

• При поражении ЦНС изменения на рентгенограмме черепа и МРТ головного мозга.

Митральные пороки.

Стеноз митрального отверстия

Этиология:

- ревматический эндокардит,

- атеросклероз,

- врождённый порок.

• Общие жалобы.

• Кардиалгии.

• Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.

• Жалобы, обусловленные застоем в большом круге кровообращения: отёки нижних конечностей, увеличение размеров живота, боли в правом подреберье.

• Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение.

• Жалобы, обусловленные атриомегалией: осиплость голоса, попёрхивание, дисфагия.

• Акроцианоз, «митральное лицо», «митральный нанизм».

• Часто выявляется экстрасистолия, мерцательная аритмия, иногда pulsus differens.

• Сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация, диастолическое дрожание на верхушке.

• Границы относительной тупости сердца смещены вверх и вправо,

расширена граница абсолютной сердечной тупости.

• Хлопающий I тон на верхушке, митральный щелчок на верхушке, ритм «перепела», акцент и расщепление II тона на легочной артерии, пресистолический шум на верхушке, иногда протодиастолический шум на лёгочной артерии (шум Грэхема-Стилла).

• АД чаще всего не изменяется.

• Лабораторные данные указывают на этиологию порока.

• На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ПЖ.

• При ЭХО-КГ-признаки гипертрофии и дилатации ЛП и ПЖ, уменьшение площади митрального отверстия (менее 4 см2), склерозирование и деформация створок, кальцификаты МК.

• Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании. Возможны застойные явления в лёгких.

Недостаточность митрального клапана

Этиология:

- атеросклероз,

- ревматический эндокардит,

- инфекционный эндокардит,

- идиопатический кальциноз,

- эндокардит Либмана-Сакса,

- врождённый порок,

- вследствие поражения хорд и папиллярных мышц,

- вследствие дилатации левого желудочка.

• Общие жалобы.

• Кардиалгии.

• Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.

• Жалобы, обусловленные нарушениями ритма: на перебои в деятельности сердца, аритмичное сердцебиение.

• Акроцианоз, возможно «митральное лицо».

• Пульс длительное время не меняется.

• Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз и разлитой.

• Границы относительной сердечной тупости смещены влево и вверх.

• Ослабление I тона и систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, возможны III и IV тоны (ритм галопа) на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии.

• Возможно снижение систолического АД.

• Лабораторные данные указывают на этиологию порока.

• На ЭКГ- признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ.

• При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ и ЛП, склерозирование и деформация створок, неполное их смыкание, кальцификаты МК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из ЛЖ в ЛП.

• Сглаженная «талия» сердца при рентгенологическом исследовании, удлиненна дуга левого желудочка. Возможны застойные явления в лёгких.

Аортальные пороки.

Стеноз аортального отверстия

Этиология:

- ревматический эндокардит,

- атеросклероз,

- идиопатический кальциноз,

- коарктация аорты.

• Общие жалобы.

• Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки.

• Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии.

•Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.

• Бледность кожных покровов.

• Пульс редкий, малого наполнения (пустой), медленный, низкий.

• Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой,

систолическое дрожание на основании сердца.

• Границы относительной сердечной тупости смещены влево.

• Ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, грубый систолический шум изгнания на аорте и в точке Боткина-Эрба, с проведением на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, возможен III тон на верхушке.

• Снижение систолического АД, уменьшение пульсового давления.

• Лабораторные данные указывают на этиологию порока.

• На ЭКГ- брадикардия, признаки гипертрофии ЛЖ.

• При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, кальцификаты АК; уменьшение площади аортального отверстия.

• Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследовании (удлиненна дуга левого желудочка). Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортального стеноза.

Недостаточность аортального клапана

Этиология:

- ревматический эндокардит,

- инфекционный эндокардит,

- атеросклероз,

- эндокардит Либмана-Сакса,

- сифилитический аортит.

• Общие жалобы.

• Церебральные жалобы: головные боли, головокружения, обмороки.

• Кардиальные жалобы: боли в сердце по типу стенокардии.

• Жалобы, обусловленные застоем в малом круге кровообращения: инспираторная одышка, кашель, кровохарканье.

• Бледность кожных покровов.

•Периферические стигмы (симптом Мюссе, симптом Квинке, пульсация зрачков, покачивание ноги в такт сердцебиению, «пляска каротид»).

• Пульс - учащённый, высокий, скорый, большой.

• Верхушечный толчок смещён влево и вниз, усиленный, разлитой, приподнимающийся.

• Расширение левой границы относительной сердечной тупости.

•Ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, иногда III тон на верхушке, пресистолический шум (шум Флинта) на верхушке сердца;

на бедренной артерии двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

• Повышение систолического АД и снижение диастолического АД (увеличивается пульсовое давление).

• Лабораторные данные указывают на этиологию порока.

• На ЭКГ- тахикардия, признаки гипертрофии ЛЖ.

• При ЭХО-КГ - признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, склерозирование и деформация створок АК, неполное их смыкание, кальцификаты АК; при допплерографии регистрируется обратный ток крови из аорты в ЛЖ.

• Подчёркнутая «талия» сердца при рентгенологическом исследования (удлиненна дуга левого желудочка).

Возможны застойные явления в лёгких при митрализации аортальной недостаточности.

Нарушения возбудимости сердца.

Экстрасистолия

Ощущение перебоев в работе сердца.

• Выпадение пульсовых волн.

• Возможно изменение границ сердца.

• Тоны сердца аритмичные, возможны изменения других аускультативных данных сердца.

ЭКГ – признаки предсердной экстрасистолии:

• укорочение интервала R-R перед экстрасистолой,

• зубец Р деформирован, предшествует желудочковому комплексу,

• желудочковый комплекс не изменён,

• неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ – признаки узловой экстрасистолии:

• укорочение интервала R-R перед экстрасистолой,

• зубец Р отрицательный,

может предшествовать желудочковому комплексу, следовать за ним или наслаиваться на него,

• желудочковый комплекс не изменён,

• неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ – признаки желудочковой экстрасистолии:

• укорочение интервала R-R перед экстрасистолой,

• зубец Р отсутствует,

• желудочковый комплекс уширен, деформирован и обычно дискордантен,

• полная компенсаторная пауза.

Мерцательная аритмия

Аритмичное сердцебиение, возможны инспираторная одышка, кашель, иногда кровохарканье.

• «Абсолютная аритмия» при исследовании пульса, часто дефицит пульса.

• Обычно изменение границ сердца.

• Тоны сердца аритмичные, I тон может быть усилен, возможны изменения других аускультативных данных сердца.

ЭКГ- признаки мерцательной аритмии:

• отсутствие зубца P,

• волны фибрилляции (F),

• желудочковый комплекс не меняется,

• интервалы R-R разные.

Нарушения проводимости сердца

Синоаурикулярная блокада

• I степени,

• II степени,

• III степени (полная).

• Возможно чувство «замирания» сердца.

• При СА-блокаде II и III степени возможны синкопальные состояния.

• Возможно выпадение пульсовых волн.

• Возможно изменение границ сердца.

• Возможны изменения аускультативных данных сердца.

ЭКГ - признаки СА-блокады I степени выявляется только при специальной съёмке ЭКГ или при ЭФИ.

ЭКГ - признаки СА-блокады II степени характеризуется периодическим выпадением сердечных циклов:

• 1-го типа: при выпадении одного из сердечных циклов выявляется пауза, которая 2 раза длиннее обычной,

• 2 типа: постепенное замедление синоаурикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла (феномен Венкебаха)

- интервал Р-Р, включающий в себя блокированный комплекс, короче удвоенного предшествующего интервала,

- интервал Р-Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующий ей,

- перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р-Р.

ЭКГ - признаки СА-блокады III степени: - синусовые импульсы не достигают предсердий,

- появляются замещающие ритмы, исходящие из предсердий, АV - соединения или желудочков.

Атриовентрикулярная блокада

• I степени,

• II степени,

• III степени (полная поперечная блокада сердца).

• Возможно чувство «замирания» сердца.

• Иногда обмороки.

• Для AV-блокады характерно ослабление I тона на верхушке сердца.

• При АV-блокаде II степени наряду с этим периодически выявляются выпадения пульсовых волн.

• При АV-блокада III степени – брадикардия, иногда «пушечный тон» Стражеско.

ЭКГ - признаки АV-блокады I степени:

интервал PQ фиксировано удлинён > 0,20 с.

ЭКГ - признаки АV-блокады II степени:

• 1 типа (Мобитц 1) - постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса,

• 2 типа (Мобитц 2) - интервал PQ фиксировано удлинён, периодически происходит выпадение QRST.

ЭКГ - признаки АV-блокады III степени:

предсердия и желудочки работают в разных ритмах. Зубцы Р возникают с обычной частотой, комплексы QRST с частотой 40-60 в 1 минуту.

Блокады ножек пучка Гиса

• правой ножки п. Гиса,

• левой ножки п. Гиса,

• передне-верхних разветвлений левой ножки п. Гиса,

• задне-нижних разветвлений левой ножки п. Гиса.

Жалобы обусловлены характером органического поражения сердца.

• Как правило, изменяются границы сердца и аускультативная картина.

• При полной блокаде одной из ножек пучка Гиса возможно расщепление I тона.

ЭКГ - признаки:

• При продолжительности QRS < 0,12 c – неполная блокада, а > 0,12 с – полная блокада.

• Блокада правой ножки п. Гиса:

- отклонение электрической оси вправо (RIII>RII>RI, SI>RI, RaVF>RaVL),

- в отведениях V1 и V2 форма желудочкового комплекса rSR′, rsR′ или RsR′,

- в V5 и V6 qRs часто с зазубренным и уширенным зубцом S,

- нарушения реполяризации (двухфазный или отрицательный зубец Т, депрессия ST более выражены в отведениях с максимальной амплитудой зубца R).

• Блокада левой ножки п. Гиса:

- отклонение электрической оси влево (RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVL>RaVF),

- в отведениях V1 и V2 форма желудочкового комплекса rS, а иногда QS,

- в V5 и V6 qRs часто с зазубренным и уширенным зубцом R, а иногда Rs.

- нарушения реполяризации (двухфазный или отрицательный зубец Т, депрессия ST более выражены в отведениях с максимальной амплитудой зубца R).

• Блокада передне-верхних разветвлений левой ножки п. Гиса:

- резкое отклонение электрической оси влево – (RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVL>RaVF),

- в I и aVL фиксируется комплекс qR, а II, III и aVF –rS,

- в V5 и V6 отсутствует зубец q, форма желудочкового комплекса Rs.

• Блокада задне-нижних разветвлений левой ножки п. Гиса:

- в I и aVL rS,

- в II, II и aVF небольшой зубец qR.

Синдром недостаточности кровообращения

Сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения

• Инспираторная одышка.

• Кашель, усиливающиеся в горизонтальном положении.

• Кровохарканье.

• Приступы удушья и появление кашля с выделением розовой пенистой мокроты (сердечная астма и отек легких).

•Акроцианоз, положение ортопноэ.

• Расширение левой и/или верхней границы относительной сердечной тупости.

• Тахикардия, ослабление I тона на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, возможен III тон на верхушке (протодиастолический ритм галопа), систолический шум на верхушке.

• Влажные незвучные хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

• На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и/или левого предсердия, возможны нарушения ритма и проводимости, нарушения реполяризации.

• На рентгенограмме органов грудной клетки увеличение дуги левого желудочка или митральная конфигурация сердца. Застойные явления в лёгких.

Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения

• Одышка, удушье.

• Сердцебиение.

• Возможно кровохарканье.

• Отеки (от незначительных на ногах до общего отека).

• Увеличение в размерах живота.

• Боли в правом подреберье.

• Возможен диффузный цианоз.

• Набухание шейных вен.

• Отеки ног и поясницы, асцит, редко – гидроперикард, гидроторакс, отек мошонки и полового члена.

• Сердечный толчок, истинная эпигастральная пульсация.

• Расширение правой границы относительной и/или абсолютной тупости сердца.

• Тахикардия, ослабление I тона на трёхстворчатом клапане, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, патологический III тон на трёхстворчатом клапане (протодиастолический ритм галопа), систолический шум в точке выслушивания трикуспидального клапана.

• Увеличение печени (край закруглен, плотноэластической консистенции, болезненный).

• На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка и/или правого предсердия, возможны нарушения ритма и проводимости, нарушения реполяризации.

• На рентгенограмме органов грудной клетки увеличение дуги лёгочной артерии, расширение тени сердца вправо. Изменения лёгочного рисунка.

Острая сосудистая недостаточность

(обморок, коллапс, шок)

Внезапно возникает резкая слабость, головокружение, шум в ушах, возможна потеря сознания.

• Бледность кожных покровов.

• Пульс частый, пустой, мягкий, «нитевидный».

• Ослабление тонов сердца.

• Снижение АД ниже 80/50 мм рт. ст.

Зависят от причины острой сосудистой недостаточности.