Перкуссия

Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на XII ребре. Продольный размер селезёнки 4 см, поперечный – 5 см. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

Система органов мочевыделения

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности точек мочеточников нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Синдромальный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на периодические боли за грудиной, иррадиирущие в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 15 минут, возникающие после физической нагрузки (ходьба до 200 метров или подъем не более чем на 1 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, купирующиеся нитратами; анамнеза заболевания: появление аналогичных загрудинных болей с 2005 года, частота, длительность и интенсивность которых постепенно нарастали, госпитализации в стационары города с диагнозом «ИБС», перенесенного острого инфаркта миокарда в июне 2007 года; объективных данных: смещение верхушечного толчка и относительной границы сердечной тупости влево до среднеключичной линии, приглушенность тонов сердца, ослабления I тона на верхушке, можно думать о синдроме коронарной недостаточности.

На основании жалоб больной на периодические загрудинные боли по типу стенокардитических, на периодические головные боли, возникающие чаще в вечернее время, тяжесть в затылке, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна; анамнеза заболевания: повышение артериального давления с 1994 года (рабочее АД 130/80 мм рт. ст., максимальное АД 200/110 мм рт. ст.), лечение артериальной гипертензии антагонистами АПФ и бета-блокаторами, перенесенный в июне 2007 года острый инфаркт миокарда; анамнеза жизни (наследственной предрасположенности: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от острого нарушения мозгового кровообращения), постоянные психоэмоциональные нагрузки; объективных данных: гиперемия лица при общем осмотре, смещение верхушечного толчка и относительной границы сердечной тупости влево до среднеключичной линии, твердый, полный, большой пульс, акцент II тона на аорте, ослабления I тона на верхушке, повышении АД при его измерении на руках, можно думать о синдроме артериальной гипертензии.

На основании жалоб больной на инспираторную одышку, анамнеза заболевания: перенесенного острого инфаркта миокарда в июне 2007 года, после чего стала беспокоить инспираторная одышка; объективных данных: смещение верхушечного толчка и относительной границы сердечной тупости влево до среднеключичной линии, приглушенность тонов сердца, ослабления I тона на верхушке, жесткого дыхания при аускультации легких, можно думать о синдроме хронической сердечной недостаточности по малому кругу.

На основании жалоб больной на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца; объективных данных: смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх до 2 ребра, аритмичности пульса, дефицита пульса, аритмичности тонов сердца, можно думать о синдроме нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия).

Предварительный диагноз:

Синдром коронарной недостаточности.

Синдром артериальной гипертензии.

Синдром сердечной недостаточности.

Синдром нарушения ритма сердца.