16) Понятие компетентности пациента. Стандарты компетентности.

Быть компетентным означает быть способным или обладать возможностью, требуемой для того, чтобы выполнить задачу. Из этого определения следует, что компетентность всегда связана с задачей: можно быть компетентным для исполнения некоторой задачи, но это не подразумевает компетентность для исполнении любой задачи.

Для того чтобы определить, является ли человек компетентным дать информированное согласие, необходимо: 1) определить, какие возможности являются уместными, 2) определить соответствующий пороговый уровень для этих возможностей, 3) иметь эмпирический тест, чтобы установить, достигнут ли этот уровень. Первые 2 этих условия формируют стандарт компетентности. Первый – «минимальный» стандарт, в котором единственным критерием является способность выражать предпочтение. Стандарт процесса – сосредотачивается на процессе самого принятия решения и действительно рассматривает возможности и способности как условия компетентности.

Следовательно, пациент компетентен, если и только если он может принимать приемлемые решения, основанные на рациональном выборе. При этом, вопрос о принятии решения рассматривается в двух аспектах:

Во-первых, принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а так же о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацю, пациент обдумывает ситуацию и затем делает выбор, который согласуется с врачебной стратегией и наиболее соответствует его личным ценностям Во-вторых, принятие оправданного в медицинском отношении решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом.

Если здоровье пациента находится в серьезной опасности в результате сделанного им выбора, чаши весов склоняются в пользу защиты его здоровья и его скорее всего назовут некомпетентным.

17) Модели отношения в системе «врач-пациент»: общая характеристика.

Американский философ Роберт Втч выделил четыре базовые методики: инженерную (техницистскую). пасторскую (патерналистскую). коллегиальную и контрактную (договорную).

В рамках так называемой техницистской модели задача врача интерпретируется как исправление «поломки» организма больного, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. В ряде случаев вместо категории «поломки» используется понятие «откло­нение физиологического механизма от положения равновесия».

Эта модель строится на представлении о медицинской деятель­ности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого opганизма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Благо пациента

Патерналистская модель отношений между врачом и пациентом напоминает отеческое отношение родителя к ребенку или свя­щенника к прихожанину. В этой модели заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений. Это уже не безличная манипуляция с предметом, характерная для техницистской модели. Патерналистское отношение наполнено субъективным со­держанием и строится как определенного рода межличностное об­щение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему чело­веку и избежать нанесения ему вреда.

Говоря о контрактной модели взаимоотношений между меди­ками и пациентами, мы имеем в виду не столько юридическое содер­жание понятия «контракт» (договор), сколько более общее, «символическое». Чем привлекательна контрактная модель в качестве об­разцовой структуры взаимоотношений между врачом и пациентом? Именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные цен­ности автономной личности. В рамках контрактной модели индивидуумы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и достигает некоторых выгод.

Монологичной моделью можно считать такую, в которой об­щение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знаю­щего специалиста с невежественным слушателем. Если не считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса - о сути заболевания и выборе лечения.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой вза­имодействие врача и пациента разворачивается как диалог равно­правных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного ото­бражения истинного положения дел.

18) Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.

Роль врача – «отца», обладающими определенными медицинскими знаниями и умеющего их применять.

Положительные черты

• Наполненность отношений субъективным содержанием и построение как определённого вид межличностного взаимодействия.

• Оно мотивировано помочь человеку и избежать нанесение врача

• Ориентация на любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость

Отрицательные черты:

• Ущемление прав пациента как автономной личности.

19) Социальные условия и формы существования коллегиальной, контрактной и техницистской моделей взаимоотношений врача и пациента.

России традиционно отношение между врачом и пациентом носили патерналистский характер -это обусловлено особенностями нашей истории. Особенности развития российского менталитета заставляют учитывать в распределении моделей взаимоотношений врача и пациента в отечественной медицине следующие факторы: а) антропоцентристский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества и, прежде всего, роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интеллигенции вообще, а врачам в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Поддержка патерналистской модели осуществляется и представителями фармацевтических компаний, работающими на российском рынке лекарств. Эта поддержка носит неочевидный характер, но она существует. Только в условиях действия патерналистской модели врачи обладают большими возможностями рекомендовать пациентам определенные лекарственные средства с уверенностью, что их совету последуют. И врачи, обслуживающие интересы определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запрещенный законом - нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам дорогостоящие импортные препараты вместо дешевых отечественных.

Также удобна патерналистская модель при проведении клинических испытаний. Добровольность участия в них предопределена отношением пациента к своему лечащему врачу - его мнение определяет выбор пациента. Этическая опасность использования незащищенных групп пациентов в клинических испытаниях, таким образом, возрастает. А в России в настоящее время к незащищенным группам относится почти 50% населения - малообеспеченные старики, безработные, вынужденные переселенцы, дети, инвалида, этнические меньшинства.

Приходится признать, что патерналистская модель выгодна и страховым компаниям, поскольку их контингент в России составляют специалисты в области медицины, а не специалисты в области страхования или социальной работы. Взаимоотношения страховщиков и медицинских работников строятся по принципам корпоративной морали, поскольку все они — «из одного гнезда». Поэтому контрактная или коллегиальная модель меньше устраивает страховые компании, чем патерналистская.

Остается вопрос, насколько заинтересованы сами врачи в сохранении патерналистской модели в медицине. Теоретически они должны быть заинтересованы в этом по двум причинам: 1) их учат именно этой форме общения с пациентами в российской высшей медицинской школе и 2) в условиях патерналистской модели объем работы меньше - не надо обсуждать что-то с пациентом, не обязательно ежедневно заниматься повышением квалификации и т.п.