Тема 8. Особливості взаємовідносин медичних працівників і хворих Онкологічна патологія

У онкологічно хворих різко зростає ризик суїциїдальних тенденцій. Клинико-психологічні і психопатологічні особливості при онкологічній патології залежать від етапу основного захворювання. Виділяють, як правило, наступні етапи: поліклінічний (діагностичний), етап "вступу в клініку", передопераційний (передлікувальний), післяопераційний, етап виписки і катамнестический (Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов).

- Для поліклінічного (діагностичного) етапу, що починається з перших контактів хворого з онкологічною службою, а часто з напряму пацієнта лікарями до онкологів для огляду і вирішення питання про необхідність госпіталізації і оперативного лікування, характерним вважається тривожно-депресивний синдром. При цьому типовим є загальне занепокоєння,.

- На наступному етапі - "вступи в клініку" відбувається деяке зниження тяжкості (інтенсивності) переживань. Це в істотній мірі пов'язано з побудовою компенсаторної системи психологічного захисту типу : "Я хворий, можливо у мене навіть рак, але тепер я знаходжуся в спеціальній лікарні під наглядом кваліфікованих лікарів, які зроблять усе, щоб мені допомогти". На цьому етапі переважаючою є така симптоматика як: тривожно-депресивна, дисфорическая, тривожно-іпохондрична, обсессивно-фобічна.

- Різкий підйом інтенсивності психогенних переживань відзначається на наступному етапі - передопераційному (передлікувальному). У рамках тривожно-депресивного синдрому переважаючим стає страх можливої загибелі в процесі операції.

- На четвертому етапі - "післяопераційному" - різко знижується міра вираженості усіх негативних переживань хворих і відбувається своєрідне "психологічне полегшення", а переважаючим психопатологічним синдромом стає астеноипохондрический.

- Етап виписки із стаціонару не має специфічних психопатологічних феноменів, близько двох третин пацієнтів мають особливі порушення психічного стану. Зовні вони проявляються як прагнення до самоізоляції. Відношення до звичних і улюблених раніше розваг стає різко негативним. Спроби з боку близьких людей якось "розворушити" хворого, як правило, не мають ніякого успіху. Особливо негативне відношення викликають ті ситуації, які пов'язані з сильними емоційними переживаннями.

Втрачається інтерес і до внутрісімейних справ. У переживаннях хворого постійно звучать депресивні ноти, пов'язані не лише з наявністю онкологічного захворювання, але і його наслідками - інвалідизацією, втратою привабливості і тому подібне. Особливо хворобливі переживання, що відносяться до інтимної сфери.

Меланхолія і депресія сприяють виникненню злоякісних пухлин. Існує психологічна "підготовленість грунту" до розвитку раку. Анорексія, безсоння, невпевненість в собі, психічні травми можуть привести до розвитку раку в терміни від 1 до 15 років.

Акушерська і гінекологічна патологія

У сфері акушерських і гінекологічних станів і патології психічні чинники мають особливе значення при вагітності, безплідді, передменструальному синдромі і клімактерії. Саме при перерахованих станах і процесах відзначається тісне переплетення психологічних і акушерсько-гінекологічних чинників. Психічний стан жінок має специфічні особливості, що відрізняються від типових реакцій чоловіків на захворювання інших сфер.

У першому триместрi можуть виникнути сумнiви, пов'язанi iз втратою жiночностi, привабливостi у взаємовiдносинах з чоловiком, сомато-ендокринними змiнами. Можливий розвиток реактивної депресiї. Пiдвищується чутливiсть до рiзних запахiв, з'являються сонливiсть та втома, невротичнi розлади, часто у виглядi нудоти та блювання. Відзначається типова динаміка психологічних проявів під час вагітності. Зазвичай в перші місяці вагітна почуває себе невпевнено, залишається амбивалентной відносно майбутнього материнства. Страх перед невідомістю може привести до пригніченості. Вагітній подобається (більш менш усвідомлено) її стан, їй хочеться бути предметом уваги і турбот, в той же час, вона відчуває, що дорослішає, в ній борються дві тенденції - інфантильність і дорослішання.

У другому триместрi можуть актуалiзуватися почутi ранiше зауваження, враження, забобони, якi призводять до появи страхiв та тривожностi за здоров'я майбутньої дитини (можливiсть вад розвитку, спадкових хвороб) - це так званi ситуацiйнi страхи чи боязнь очiкування. У другому триместрі спостерігається відносний спокій в змозі вагітній, події досить рідкісні, ускладнення - у здорових жінок - виключення

Пiд кiнець вагiтностi приєднуються страхи, пов'язанi з майбутнiми пологами: страх невiдомостi, смертi, рiзних ускладнень (розриву промежини, накладання швiв, крововтрати, хвороб дитини), нездатностi до материнства, своєї невправностi та iн. Реалiзується рефлекс, що закрiпився у людства, при якому пологи пов'язуються iз болем. В цей перiод у деяких може виникнути стан психомоторного збудження, звуженої свiдомостi, у випадку яких необхiдна як психiатрична, так i психотерапевтична допомога. Основна риса третього триместра - "занурення в дитину", дитина зробилася средоточением помислів, інтересів і занять майбутньої матері.

Безпосередньо перед пологами наростає тривога, проявом якої може бути гіперактивність вагітної, бажаючої прискорити події. Психологічні розлади в останньому триместрі спостерігаються в 60-80% випадків.

Важливою психосоматичною проблемою є проблема гестозів вагітних. Відомо, що у жінок з вираженим небажанням мати дитину частіше спостерігається важка форма токсикозу, на відміну від жінок з бажаною і запланованою вагітністю. Представники зарубіжної медицини, користуючись концепцією символічної мови органів , інтерпретують блювоту вагітних як символічне вираження небажання вагітності і народження дитини.

Рівень поширеності психічних розладів у вагітних коливається від 6% до 34%.

Одним з найбільш відомих патологічних поведінкових феноменів під час вагітності вважається "синдром грубого поводження з плодом", характерний для хворих психопатією збудливого круга. Цей синдром відзначається в період відносно пізньої вагітності і характеризується агресією, спрямованою на плід сам по собі, на відміну від випадків навмисної провокації аборту. Є зважаючи на пряма фізична дія на плід (удари по передній черевній стінці) з боку самих вагітних.

Подібна агресивна поведінка може відзначатися і у жінок з бажаною вагітністю.

Виділяють декілька етапів емоційного реагування на безпліддя: здивування, горе, злість, ізоляція, заперечення і згода. Первинна реакція - це здивування, що переходить в період шоку і страждання, потім настає відновлення, яке можна бачити "після смерті улюбленої істоти". Цей "траурний процес" схожий з втратою бажання існувати і посилюється відчуттями провини, сорому і соціальної невідповідності.

Відчуття депресії може "підживлювати" внутрішній гнів, який посилюється питанням, що часто з'являється, : "Чому я"?. Виникаюче прагнення ізолюватися і зменшити контакти робить подібних хворих важкими для обговорення і лікування.

Серцево-судинні захворювання. При iнфарктi мiокарда - в передiнфарктному перiодi з’являється вiдчуття неясностi у головi, труднощi в зосередженні уваги, передчуття неминучої небезпеки, тривога, в деяких випадках - ейфорiя. У гострому перiодi хвороби синдром супроводжується безсонням, спостерiгаються епiзоди психозу з iлюзiями, галюцинацiями, руховим збудженням, тривога, пригнiченiсть, страх смертi, iнодi - анозогнозiя, втрата критичностi до того, що вiдбувається, ейфорiя. Надалі розвивається стiйка iпохондрiя, фобiї (кардiофобiя тощо), астено-депресивнi i невротичнi реакцiї, хворi стiйко фiксують свою увагу на соматичних вiдчуттях.

У хворих відзначається інертність, нерішучість, втрата вольової активності і життєвої стійкості, втрата інтересу до праці і життя в цілому, звуження круга інтересів, эгоцентричность, а також образливість, нестриманість.

Вирішальну роль у розвитку серцево-судинних захворювань належить негативним емоціям. Саме вони стають фактичною причиною несподіваної смерті при інтактивних венечних артеріях або компенсованому пороці серця - патологічному стані, яке саме по собі не загрожує життю цих хворих. Відомо, що ішемічна хвороба серця найчастіше розвивається у цілеспрямованих, волових особистостей, які глибоко і довго переживають негативні емоції. Описаний так званий коронарний тип людей, яким притаманні особливі риси характеру: відсутність задоволення від роботи, цілеспрямованість. Інфаркт міокарда як тяжке соматичне захворювання справляє інтенсивну психотравму, стресову дію передусім своєю гостротою, несподіваність, суб’єктивність тяжкість, невизначеність і можливістю трагічного кінця ймовірність інвалідності.

При гіпертонiчнiй хворобi найчастiше спостерiгаєтся гармонiйний, iпохондричний, iстеричний або анозогнозичний ТСХ. В подальшому проявляються астенiя, гiпомнезiя, перепади настрою, плаксивiсть, iпохондрiя, образливість, кардiофобiя. Хворим часто властивi нав’язливостi, емоцiйна лабiльнiсть з дратiвливiстю.

Ендокринні захворювання. При цукровому дiабетi спостерiгається пiдвищена дратівливість, виражена астенiзацiя, висока емоцiйна реактивнiсть, конфлiктнiсть, висока вразливiсть i образливiсть, явища гiпомнезiї. Характернi неврастенiчний, сенситивний ТСХ. Хворим властивi неврiвноваженiсть, дисфорiї.

Ще в 1674 році T.Willi одним з перших вказав на зв'язок діабету з душевними переживаннями, підкресливши той факт, що появі цукрового діабету нерідко передує "тривала прикрість". Був описаний "діабет біржовиків", "діабет банкірів", як захворювання в генезі яких роль професійних психічних перенапружень виділялася особливо.

Описувалися такі що часто зустрічаються у хворих діабетом риси як егоцентризм, дратівливість, примхливість і нестриманість. Відзначалося також, що "серед хворих діабетом частіше, ніж в середньому населенні, зустрічаються люди інтелігентні і енергійні".

Крім того, багато дослідників відмічали, що діти, що страждають цукровим діабетом, до захворювання відрізняються підвищеною сумлінністю, серйозністю, відсутністю дитячої безтурботності. У них часто відзначаються порушення контактів з дорослими, конфлікти з родичами.

Серед неврологічних захворювань особливе місце займає остеохондроз хребта, зв'язок проявів якого з психологічним станом людини є дуже істотним. Вважається, що в механізмі розвитку уражень хребта важливу роль грає емоційний стан людини. Страх і тривога здатні призводити до напруги скелетних м'язів і сприяти утворенню м'язового каркаса, який, у свою чергу, може провокувати формування неадекватного рухового стереотипу.

У пацієнтів з високим рівнем тривожності і обумовленим їй високим м'язовим тонусом формується поза з напругою м'язів торсу, прямою і "задерев'янілою" спиною. З психологічних особливостей хворих виділяються нетерплячість, метушливість, незібраність і, як наслідок, порушення координації рухів.

У структурі особи людини, хворої остеохондрозом шийного і поперекового відділів хребта, можуть переважати риси соромливості, скромності, боязкості і залежності від авторитетів, які зовні проявляються у формуванні осанки.

Як правило, у хворих з неадекватним руховим стереотипом при остеохондрозі поперекового відділу хребта виявляється эргопатический, неврастенічний і тривожний типи реагування на захворювання, при адекватному руховому стереотипі - гармонійний (Е.Г.Менделевич). При цьому спостерігається два різні шляхи впливу психологічних чинників на течію остеохондрозу.

Захворювання шлунково-кишкового тракту. Для виразкової хвороби характернi дратiвливiсть, гарячковість i конфлiктнiсть, депресiя, апатiя, фобiї, iстеричнi реакцiї. Часто трапляється сенситивний тип особистостi з переживаннями страху i внутрiшньої тривоги. Хворi шлунково-кишкового профiлю часто проявляють роздратованiсть, образливiсть, стомлюванiсть. Вони часто вступають в конфлікт вдома та у лiкарнях з персоналом, чим значно затруднються взаємостосунки з ними. У багатьох пацієнтiв розвивається канцерофобiя i патологiчна впевненiсть у онкозахворюванні.

Бронхолегеневі захворювання. При бронхiальнiй астмi емоцiйне напруження у хворих сприяє виникненню нападiв задухи, i реакцiя при цьому значною мірою залежить вiд особливостей нападу. При хронiчному перебiгу бронхiальної астми характер хворих змінюється за iпохондричним, iстеричним ТСХ.

Шкірно-венерологічні захворювання. Хворим притаманні відчуття сором’язливості, скутості, особливо з висипанням на відкритих частинах тіла, причому ці відчуття посилюються нездоровим інтересом до них оточуючих. Хворі усамітнюються, стають дратівливими, неврівноваженими. Особливо важко переносять хворобу молоді люди, у яких формуються думки про власну неповноцiннiсть. Венеричнi захворювання мають глибоко психотравмуючий характер і викликають у хворих страх перед прогнозом захворювання, необхiднiстю тривалого лікування

Алкоголізм і наркоманії являються рiзновидом так званої «залежної поведінки», головною особливiстю якої є прагнення досягнення мети за допомогою хiмiчних, «психоактивних» речовин. Особистiсть таких хворих у бiльшостi випадкiв незрiла, з недостатнiстю соцiальної адаптацiї, особливо помiтнi труднощi з мiжособистiсними стосунками. З метою компенсації їх, однi бажають викликати задоволення i ейфорiю, iншi – розслабитися. Такi люди вдаються до вживання алкоголю чи наркотикiв. На II стадiї алкоголізму наступає алкогольна деградацiя особистостi, для якої характернi брезливiсть, хвалькуватість, плоский гумор, вульгаризацiя поведiнки, цілковите звуження соцiальних iнтересiв, повна трудова i сiмейна дезадаптацiя, втрата усіх значущих ранiше зв’язкiв i iнтересiв, егоцентризм, втрата почуття совiстi, а також вищих емоцiй i вольових якостей, вiдсутнiсть критичного ставлення до того, що вiдбувається. Спостерiгається поступове зниження iнтелекту.

Хворi, що вiдважуються звернутися за лiкуванням до нарколога, проходять через тривалу i болiсну боротьбу мотивiв i бояться разголошення, глузування. Їм властиві скритнiсть, недовiра, впертiсть, грубiсть, алекситимія, що необхiдно враховувати при спiлкуваннi ними.