16.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей
Боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 4 —9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.
Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывали с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б. В. Петровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% - в Афганистане и 15,7% в Чечне {И. М. Самохвалов).
16.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов
Различают огнестрельную (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и механические травмы). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление (рис. 16.11). Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.
Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
К местным симптомам повреждения сосудов относятся: • локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда,
наличие напряженной .суб-фасциальной гематомы в окружности раны,
пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации,
признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимают оперативную ревизию области предполагаемого ранения сосуда.
Рис. 16.11. Виды
повреждений сосудистой стенки артерий
и вен (а) и только артерий (б):
1 – разрушение
участка ( дефект) сосуда;
2-полный перерыв;
3 – неполный перерыв; 4- боковое ранение
(одной стенки); 5 – сквозное ранение;
6 – ушиб (субадвентициальный разрыв);
7 – ушиб ( отрыв участка интимы); 8 –
сдавление; 9 – травматический спазм
трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи.
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности.