Глава 16 боевая травма конечностей
Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны и в локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота повреждений нижних конечностей в современных локальных войнах почти в два раза превышает частоту повреждений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени.
Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.
16.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов конечностей
Еще в XIX веке огнестрельные переломы бедра считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений. Н. И. Пирогов в 1845 году впервые предложил гипсовую повязку и ввел сберегательное лечение огнестрельных переломов на войне. Основоположником отечественной военной травматологии является Г. И. Турнер (1858-1941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р. Р. Вреден, И. Л. Хрупко, С. С. Ткаченко, В. С. Дедушкин, В. М. Шаповалов, В. К. Николенко.
Вплоть до окончания второй мировой войны гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основными способами лечения переломов, хотя уже в XIX веке начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины XX века при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время афганской войны - компрессионно-дистракционные аппараты Г. А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е К. Гуманенко).
16.1.1. Терминология и классификация
По этиологии боевые травмы конечностей делятся на две большие группы: огнестрельные травмы, наносимые различными видами огнестрельного оружия и отличающиеся рядом особенностей, большой тяжестью и плохими функциональными исходами лечения {пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и неогнестрельные травмы, возникающие в остальных случаях, часто встречающиеся в мирной жизни и не представляющие больших проблем в лечении {неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механические травмы). Деление боевых травм конечностей по этиологии составляет первый раздел их нозологической классификации (табл. 16.1).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения конечностей имеют раневой канал и в соответствии с его характером делятся на слепые, сквозные и касательные во втором разделе классификации. Все боевые травмы конечностей единым образом делятся по локализации травмы, виду поврежденных тканей и по жизнеугрожающим последствиям травмы, что отражено в третьем, четвертом и пятом разделах классификации (табл. 16.1).
Как следует из предыдущих глав учебника, жизнеугрожающими являются такие последствия травм, которые без оказания медицинской помощи приводят к смерти раненого. Именно по поводу них на всех этапах медицинской эвакуации выполняются неотложные мероприятия медицинской помощи. Применительно к боевой травме конечностей, жизнеугрожающими последствиями травмы являются продолжающееся наружное кровотечение и острая ишемия конечности. Продолжающееся наружное кровотечение из крупных сосудов сопровождается быстрой утратой большого количества крови, что без оказания медицинской помощи приводит к быстрому обескровливанию и летальному исходу в течение 10-20 минут. Острая ишемия конечности является жизнеугрожаюшим последствием травмы при некомпенсированном и необратимом ее характере. При ней динамика патологических процессов развивается медленнее, но неизбежно ведет к смерти без оказания медицинской помощи: некомпенсированная ишемия через 6-8 часов
Классификация боевой
Этиология травмы |
Характер раневого канала |
Локализация травмы конечностей |
|
Огнестрельные травмы:
Неогнестрельные травмы: — неогнестрельные ранения (колотые. колото-резаные и др.); — механические травмы (открытые и закрытые) |
Слепые
Сквозные
Касательные |
Плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа |
|
|
|
||
становится необратимой, последняя приводит к эндотоксикозу, затем - к острой почечной недостаточности и смерти на 3— 4-е сутки.
Среди всех травм конечностей, в зависимости от количества и локализации повреждений, выделяют изолированные, множественные и соче-танные травмы.
Изолированными называются такие травмы конечностей, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что при травмах конечностей в один морфологический субстрат повреждения могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нерв. И если одновременное повреждение мягких тканей и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетаниой (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой. Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на одинаковых исходах лечения. Диагноз таких травм формулируется в соответствии с нозологической классификацией травм (табл. 16.1), например: пулевое слепое ранение правого бедра в нижней трети с многооскольчатым переломом бедренной кости, повреждением поверхностной артерии бедра и седалищного нерва; продолжающееся наружное кровотечение; острая массивная кровопотеря; травматический шок II степени.
Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой классификации человеческого тела, две верхние
Таблица 16.1
Травмы конечностей
Вид поврежденных тканей |
Жизнеугрожающие последствия травмы |
С повреждением мягких тканей С переломами костей С повреждением суставов С повреждением крупных кровеносных сосудов С повреждением нервных стволов Отрывы и разрушения |
Продолжающееся наружное кровотечение
Острая ишемия: — некомпенсированная: — необратимая |
и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»). Исходя из этого, диагноз множественной травмы конечностей будет строиться следующим образом. Множественная огнестрельная травма конечностей. Осколочное слепое ранение правого бедра в верхней трети с дырчатым переломом бедренной кости и повреждением бедренной артерии; продолжающееся наружное кровотечение. Осколочное сквозное ранение правого плеча в средней трети с оскольчатым переломом плечевой кости и повреждением лучевого нерва. Осколочное сквозное проникающее ранение правого лучезапястного сустава с разрушением обоих суставных концов, повреждением лучевой и локтевой артерий и обширным повреждением мягких тканей объемом более 1/2 предплечья, распространяющимся до верхней трети предплечья; продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. Сопоставление диагнозов, как примеров изолированной и множественной травмы, показывает, что они сильно отличаются механизмом травмы, масштабами повреждений, тяжестью состояния раненых, способами оказания помощи и лечения, а следовательно, и исходами.
Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».
Пример диагноза.
Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Наружная отоликворея.
Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый поперечный перелом правой бедренной кости. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Острая некомпенсированная ишемия правой голени.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
Примеры диагноза травм конечностей.
Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра.
Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей (рис. 16.1).
3. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
Рис. 16.1. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом костей
Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Травматический шок II степени.
Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение общего малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для правильного формулирования диагноза боевой травмы. В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т. е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения -рациональная тактика лечения и реабилитации.