15.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза

Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.

При механических травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития раневой инфекции, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза различают отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностыо кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией и дренированием полости.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см²) и обширные (более 200 см²). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому при хирургическом лечении его нужно отсечь, тщательно отделить от подкожножировой клетчатки, перфорировать, и после хирургической обработки раны произвести свободную кожную пластику этим лоскутом - пластика по В. К. Красовитову.

Переломы костей таза при взрывных и механических травмах нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Клиническая картина определяется характером и локализацией переломов.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужной впадины, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо области вертлужной впадины), «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах

Рис. 15.4. Перелом таза с ротационной Рис. 15.5. Перелом гаи с вертикальной ностгабильносгыо нестабильностью

таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата таза.

Выделяют два вида нестабильности тазового кольца.

• Ротационную нестабильность, обусловленную нарушением непрерывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. Вертикальных смещений в области крестцово-подвздошного сочленения при таких переломах не происходит в силу сохранения целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения (рис. 15.4).

• Вертикальную нестабильность, возникающую, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит разрушение заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. При этом, как правило, происходит краниальное (т. е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 15.5).

Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная деформация таза.