14.3. Клиника и диагностика механических травм живота

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки) проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом в таких случаях является макро- или микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (2-3 недели и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей черепно-мозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии.

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х 10¹², a 100 000 x 10¹².