Глава 14 боевая травма живота
В боевой травме живота выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения) и неогнестрельную травму - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы живота.
Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны составляла всего 2-5%, но в вооруженных конфликтах последних десятилетий она возросла втрое (9-12%). Это связано с улучшением оказания медицинской помощи, а главное - с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения.
История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX века, поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В. А Оппель.
Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С. И. Банайтис, Г. Ф. Николаев, А. А. Бочаров, А. В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 70% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%. Основными причинами гибели раненных в живот являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит. В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (Я. А. Ерюхин, П. Н. Зубарев).
14.1. Терминология и классификация
Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.
Изолированной называется травма живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) называются множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы.
Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствующие двум поражающим факторам минно-взрывного ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.
Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на пять видов:
без повреждения органов брюшной полости;
с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);
с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа);
с повреждением крупных кровеносных сосудов;
с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов.
При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением, учитываются при формулировании диагноза, но имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов - они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов, они развиваются медленно, могут самостоятельно прекращаться - это гемоперитонеум, т. е. остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т. п.) и внутренних органов (печени, селезенки, почки и т. п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, он выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству -лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое различно по своей агрессивности по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении свойств макроорганизма и микроорганизмов трансформируется в раневую инфекцию - перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений и также учитывается в диагнозе в разделе «осложнения». И наконец, при наличии на передней брюшной стенке раны, через нее могут выпадать петли кишечника либо прядь большого сальника - такой феномен называется эвентрацией органов. Он является характеристикой ранения живота и в этом разделе дополняет диагноз.
Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 14.1).
Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т. п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся, и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация этих ранений аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».
Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и минно-взрывных ранениях. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.
Примеры диагноза повреждений живота.
Множественное осколочное слепое непроникающее ранение мягких тканей поясничной области слева.
Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным раненем тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.
Пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Шок II степени.
Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.