13.6. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений

Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреждения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происходить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления.

Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикардия (до 120-140 уд/мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт. ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра требует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не вызывает сомнений.

В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения наличия у раненного в грудь торакоабдоминального характера ранения следует применять лапароцентез.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости и затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы. В редких случаях - при торако-абдоминальном ранении с повреждением сердца или при профузном внутриплевральном кровотечении - сначала выполняют неотложную тора котом и ю, а затем лапаротомию. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) очень травматично и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется.

13.7. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта.

Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода.

Первая врачебная помощь.

1. Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не отложной квалифицированной хирургической помощи. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедбв 1-ю очередь (при возможности - по воздуху).

2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненных в грудь нуждаются:

• раненые с открытым пневмотораксом,

• раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом,

Рис. 13.10. Схема слоев окклюзионной

повязки С. И. Банайтиса при открытом пневмотораксе:

1 - стерильная салфетка; 2 - ватно-марлевый тампон, смазанный вазелином; 3 - клеенка

или полиэтиленовая пленка; 4 - серая вата; 5 - бинт

• раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием реберного клапана,

• раненые с травматической асфиксией,

• раненые с закрытой травмой груди и множественными переломами ребер, ОДН тяжелой степени.

Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь.

В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения следующая, рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следующим - третьим - слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки (рис. 13.10).

Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса.

Рис. 13.11. Устранение напряженного

пневмоторакса толстой иглой

с лепестковым клапаном

Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 13.11) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау.

Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранениях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому на стороне повреждения.

При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5 % раствора новокаина. При множественных переломах ребер показана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада.

При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

При наличии острой дыхательной недостаточности (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода.

Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией - подлежат эвакуации в омедб в первую очередь.

3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь.

Квалифицированная медицинская помощь.

При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы:

1. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном - немедленно направляют в операционную для неотложной хирургической помощи.

2. С торакоабдоминальными ранениями - при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость направляют в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения - направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям.

3. С симптомами травматической асфиксии - направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи.

4. Агонирующих - направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

5. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) - после оказания в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь.

6. Легкораненые - направляются в палатки для легкораненых.

Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутри-плевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи.

При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении - торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдо-минальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют операцию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3-4 суток при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспортабельности могут быть сокращены до 1-2 суток при эвакуации авиационным транспортом.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения - закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки - осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Контрольные вопросы

1. Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при травмах груди.

2. В чем отличие механизмов возникновения напряженного и открытого пневмоторакса?

3. Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состояние раненого с открытым пневмотораксом?

4. Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пневмоторакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?

5. Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для устранения напряженного пневмоторакса на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи?

6. Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровождается летальным исходом? Обоснуйте ответ.

7. Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первичной хирургической обработке?

8. Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

9. У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Какие симптомы она включает и о чем свидетельствует?

10. Какие клинические признаки позволяют диагностировать тора- коабдоминальный характер ранения?

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой К. ранен пулей в грудь. В МПп доставлен через 4 часа. Состояние тяжелое. Вынужденное полусидячее положение. Дыхание частое, поверхностное (боязнь вдоха). АД 140/80 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. Частота дыхания 36 в минуту. На левой половине груди в четвертом межреберье по передней подмышечной линии рана 1 х 1 см, подкожная эмфизема левой половины груди, распространяющаяся от реберной дуги до шеи.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Сержант И. ранен осколком в грудь. В МПп поступил через 2 часа.

Состояние тяжелое. Бледен. Одышка. Положение раненого полусидячее, с опорой на верхние конечности. Раненый старается руками закрыть рану груди. Частота дыхания 38 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст., пульс 108 уд/мин. На левой половине груди сбившаяся повязка из прорезиненной оболочки перевязочного пакета. На левой половине груди в четвертом межреберье по передне-подмышечной линии рана размером 3 x4 см. Через рану при дыхании входит и выходит воздух, выделяется пенистая кровь.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Майор П. отброшен ударной волной при взрыве. Поступил в МПп через 6 часов.

Состояние тяжелое. Синюшность кожного покрова. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин. Одышка. Частота дыхания 36 в минуту. При вдохе отмечается западение участка грудной стенки справа при вдохе, а при выдохе - выбухание. При пальпации отмечается болезненность в области 1II-VIII ребер справа, крепитация костных отломков ребер. При аускультации дыхание слева без особенностей, справа резко ослаблено. С уровня IV ребра определяется притупление перкуторного звука.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 4

Подполковник С. извлечен из-под обломков блиндажа через несколько минут после взрыва. Доставлен в МПп через 1 час. Возбужден. Частота дыхания 28 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Кожа груди выше сосков с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, видны субконъюнктивальные кровоизлияния. Кровоизлияния на коже шеи в виде воротника отсутствуют. Определяются резкая боль и крепитация костных отломков при пальпации I I —VI ребер справа по передней подмышечной линии. Дыхание справа не выслушивается. Здесь же - коробочный перкуторный звук.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрииунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направление дальнейшей эвакуации.