13.2. Последствия повреждений груди

Течение травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать их повреждения.

В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5 -г-7 см вод. ст.). Поэтому при ранах, сообщающихся с внешней средой, и закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается (возникает закрытый, открытый или напряженный пневмоторакс).

Ранение или закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в плевральной полости (гемоторакс). При повреждении крупных сосудов корня легкого или артерий грудной стенки, которые являются ветвями аорты и подключичной артерии, возникает

продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

Тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства развиваются при множественных двойных переломах ребер с образованием так называемого реберного клапана. При этом из-за нарушения каркасности участок грудной стенки («реберный клапан») западает на вдохе и выбухает на выдохе.

При травме груди может происходить нарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное как прямым повреждением респираторного тракта, так и закупоркой бронхов свертками крови или секретом, поступающим из поврежденных участков легкого. Обтурация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого.

Повреждение сердца и перикарда сопровождается скоплением крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью).

В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноцицептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры, максимально выраженная при открытом пневмотораксе.

Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, которая по степени расстройств внешнего дыхания разделяется на три степени: I степень -частота дыхания (ЧД) увеличена до 22-25 в минуту, может отмечаться незначительный цианоз; II степень - ЧД до 25-35 в минуту, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в минуту, выраженный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания.

13.3. Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения, одышку и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо-, так и при гемотораксе.

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопнев-моторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо-, гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоза. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковых проекциях).

В неотложных ситуациях для обнаружения (и удаления) воздуха или крови, производится пункция плевральной полости. Обезболивание -местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункцию плевральной полости выполняют по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды.

Для уточнения наличия воздуха в плевральной полости, пункцию выполняют во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Тонкой иглой со шприцем, наполовину заполненным новокаином, в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в III ребро. Затем изменяют направление иглы кверху и по верхнему краю ребра проникают в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем провал. Оттягивают поршень шприца назад. При наличии воздуха в плевральной полости поршень идет свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки газа.

С целью выявления крови в плевральной полости пункцию выполняют в шестом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. После обезболивания, длинной иглой диаметром до 2 мм, соединенной со шприцем с новокаином через резиновую трубку, выполняют плевральную пункцию. После попадания в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттягивают назад. При наличии гемоторакса, в шприце появляется кровь.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи и в ТГМЗ, наряду с вышеперечисленными, применяют инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости. Фиброб-ронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений ротоглотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные мероприятия: перевязка (клипирование) кровоточащего сосуда, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении. Спиральная компьютерная

Рис. 13.1. Осколочное касательное проникающее ранение груди с открытым пневмотораксом

томография является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы ребер, пневмо-, гемоторакс, ушиб легких, кровоизлияния в легкие и средостение, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах.