Глава 13
БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Боевые травмы груди составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 7-12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10-15%. Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5-9%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25-30%. Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдаются в ближайшие дни после ранения вследствие несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов (сердце, легкие) либо необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, медиастинит).
Лечение проникающих ранений груди до начала XX века было в основном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%. Значительный опыт хирургического лечения этих ранений был накоплен в годы Великой Отечественной войны. Выдающуюся роль в развитии хирургии травмы груди сыграли отечественные хирурги -П. А. Куприянов, И. И. Джанелидзе, С. И. Банайтис, Б. Э. Линберг, И. С. Колесников, А. А Вишневский, Е. А Вагнер. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди, с учетом опыта локальных войн, разработаны А П. Колесовым, Н. В. Путовым, Л. Н. Бисенковым, П. Г. Брюсовым.
13.1. Терминология и классификация
Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди, как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.
Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т. е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 13.1).
Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды и органы грудной полости и средостения, возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация их и принцип формулирования диагноза такие же, как и при огнестрельных ранениях груди.
Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми в большинстве случаев и реже - открытыми, когда от воздействия острых выступающих частей техники или других окружающих предметов повреждается кожа, мышцы и даже вся грудная стенка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые и открытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев являются компонентом минно-взрывных ранений. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже - грудины, лопаток, ключиц. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными переломами ребер. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3-4 недели. Значительно хуже исходы при нестабильных - множественных двойных и даже тройных (так называют переломы ребра в двух, трех местах) переломах ребер, когда значительно деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом грудная стенка неравномерно участвует в дыхании: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону - на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовавшегося клапана, выделяют передний, передне-боковой и задний реберные клапаны. Наиболее опасный - передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения, наиболее благоприятный - задний. При множественных переломах ребер, особенно при нестабильных, часто повреждаются легкие - возникает закрытый пневмоторакс, реже - бронхи и трахея - возникает напряженный пневмоторакс, еще реже - межреберные и внутренние грудные артерии - возникает внутриплевральное кровотечение и совсем редко повреждаются сердце и перикард - возникает тампонада сердца. При минно-взрывных ранениях от воздействия ударной волны возникают ушибы легкого и сердца. Как видно, повреждения различных структур груди и их последствия связаны между собой. Они должны учитываться при формулировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологической классификации в табл. 13.2.
Примеры диагноза ранений и травм груди.
1. Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением правого легкого. Открытый гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Травматический шок II степени.
Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с переломом IV-V ребер по передней подмышечной линии и повреждением правого легкого. Напряженный пневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность I степени.
Колото-резаное слепое непроникающее ранение левой половины груди.
Закрытая травма груди с множественными двойными переломами II—VI ребер справа. Правосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца и органов средостения. Острая дыхательная недостаточность III степени.
Закрытая травма груди с переломом IVребра слева по среднеключичной линии. Закрытый левосторонний пневмоторакс.